Pielonefritis Aguda

Concepto:

Se denomina Pielonefritis aguda al síndrome clínico caracterizado por dolor lumbar , fiebre y escalofrios presumiblemente debido a la invasión bacteriana del parénquima renal. Su importancia deriva de las graves complicaciones que puede originar , si bien el diagnostico y el tratamiento precoces posibilitaran en la mayoría de los casos una evolución favorable.

DIAGNOSTICO

Clínica:

La presentación clínica de la pielonefritis aguda en adultos consiste en fiebre (en general 38.5) escalofríos y dolor en la region lumbar . Sin embargo solo en el 60% de los pacientes con esta triada clasica se compueba despues que tienen una pielonefritis . El dolor lumbar puede irradiarse al epigastrio o a las fosas iliacas y cuando lo hace hacia la ingle sugiere obstruccion ureteral, Los sintomas constitucionales incluyen malestar, anorexia, nauseas, vómitos, diarrea, mialgias, cefalea. Hasta el 30% de los pacientes presentan sintomas concominantes de vias urinarias bajas que pueden preceder en 1 o 2 dias a los sintomas propios de la pielonefritis.

Exploracion física:

Se encuentra sensibilidad a la percusion en el angulo costovertebral del lado afectado.

Exploraciones complementarias urgentes:

• Biometria hematica: suele aparecer leucocitosis neutrofilica con desviacion a la izquierda , aunque en casos evolucionados el numero de leucocitos puede ser normal o incluso bajo , dato de este mal pronostico , ya que aumenta la posibilidad de que se desarrolle una sepsis de origen renal.
• Bioquimica sanguinea que incluya la determinacion de glucosa, urea, creatinina , sodio y potasio. Son datos de mal pronostico la elevacion de la urea y creatinina ya que expresan Insuficiencia renal
• Orina completa con sedimento, en este ultimo los cilindros leucocitarios sugieren pielonefritis
• Urocultivo previo al tratamiento antibiotico
• Rx simple de abdomen
• Ecografia abdominal. En pacientes con persistencia de fiebre mas alla de 48 a 72 horas a pesar de tratamiento antibiotico correcto obliga a su realizacion para descartar abceso renal o perinefritico.

TRATAMIENTO

Medidas generales:

• Reposo en cama si hay afectacion del estado general
• Abudante ingesta de liquidos al menos 3 litros de agua diarios para forzar la diuresis
• Antitermicos como el paracetamol en dosis de 650 mg cada 6 horas por VO
• Analgesicos como el Lomoxicam en dosis de 8m cada 12 horas o ketorolaco en dosis de 10 mg cada 8 horas o metamizol en dosis de 575 mg cada 8h por VO
• Si hay vomitos se administran antiemeticos como la metoclopramida en dosis de 10mg cada 8 horas por via oral, intramuscular o intravenosa.

Tratamiento especifico:

• Ciprofloxacino en dosis de 400 mg cada 12 por via intravenosa hasta que se desaparezca la fiebre. Despues se continua con la Ciprofloxacino por via oral en dosis de 500 mg cada 12 horas hasta completar los 14 dias de tratamiento.
• Cefalosporina como cefepima en dosis de 2gramos cada 12 horas por via IV o ceftriaxona 1 gramo cada 12 horas hasta que desaparezca la fiebre o haya una mejoria clinica evidente
• Ampicilina en dosis de 1 gramos cada 6 horas en bolo intravenosomas un aminogrlucocido en dosis de 3 a 5 mg por kilo de peso al dia, . Este farmaco como todos los aminoglucocidos deben de administrarse diluido en 100 ml de suero fisiologico y perfundirse en 20 minutos.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

• Realizar curva térmica cada 4 horas, controlando la hipertermia con medios fisicos y con administración de antitermicos
• Realizar balance hidrico, vigilando estrictamente las cantidades ingeridas y eliminadas.
• Fomento de la ingesta de liquidos que debe ser no menor de los 3 litros diarios.
• Recomendar el reposo en cama.
• Canalizar via con cateter 18, y llave de tres vias para colocar equipo volumetrico y diluir bien la medicacion para prevenir las flebitis.

HEMATURIA

Concepto:

Se denomina hematuria a la presencia de hematíes en la orina, esto revela una enfermedad subyacente que se localiza por lo general en el aparato urinario o en menor frecuencia a nivel extraurinario. Cuando la hematuria es tan importante que altera la estabilidad hemodinámica del paciente o se asocia a coagulos , que dificultan la micción , reviste las condiciones de una autentica urgencia.

El motivo de la hematuria mas común en varones de 40-60 años  es el tumor vesical, seguido de la litiasis, y la infección del tracto urinario. En cambio en las mujeres de la misma edad , la causa mas frecuente es la infección urinaria y de ahí la litiasis y los tumores vesicales. En ambos sexos después de los 60 años la causa mas común de hematuria es el tumor vesical.

Clasificación

La forma mas simple de clasificarla es aquella que la diferencia por su visibilidad:

A) MICROSCOPICA: se define como la presencia de mas de 3 hematies / campo en orina fresca.

B) MACROSCOPICA: cuando hay mas de 5000 hematies en orina emitida recientemente y sin centrifugar.

Otra clasificación la diferencia por su relación con la micción , lo que sugiere su posible origen:

a) Hematuria Inicial: aparece en el comienzo de la micción y sugiere origen uretral 

b) Hematuria total : tiene lugar durante toda la miccion e indica un origen intravesical por encima de la vejiga

c) Hematuria terminal: se caracteriza por aparecer al final de la miccion y sugiere una lesion en el cuello vesical o en la prostata.

CLASIFICACION ETIOLOGICA

• La hematuria de las nefropatias medicas es generalmente de escasa cuantia y se acompaña de datos clinicos y de laboratorio que permiten llegar al diagnostico de sospecha (hipertension arterial, edemas, cilindruria, proteinuria)
• La hematuria de los tumores (renales, uroteliales, vesicales y prostaticos , debe de considerarse en adultos mayores de 40 años                                                                                                                                                            

Tumores prostaticos: en la hipertrofia prostatica la hematuria se debe a la congestión del proceso adenomatoso. Se acompaña de la semiología propia del síndrome prostatico: (miccion retardada, perdida de fuerza y disminucion del calibre del chorro de la orina, goteo terminal , estranguria, tenesmo vesical, y polaquiuria. En el cancer de prostata , la hematuria acompaña a un sindrome prostatico atipico con dolor lumbar o sacro. El tacto rectal pone de manifiesto una prostata firme de consistencia petrea e irregular y a menudo con nodulos de bordes imprecisos

Tumores renales y de urotelio superior : se manifiestan como hematuria total , insidiosa y espontanea , de caracter intermitente y abundante acompañandose a menudo de coagulos alargados . A veces cuando es importante puede producir retencion urinaria y dolor de tipo colico ureteral por coagulos.

Tumores vesicales: cursan con hematuria total generalmente abundante en la que puede observarse el refuerzo terminal y a veces inicial que traduce la localizacion del tumor proxima al cuello vesical.

• Hematuria por litiasis: los calculos dan lugar a hematurias discretas (microhematurias) que se acompañan de sintomas propios del colico renoureteral paroxistico . Un colico renal por definicion jamas causa una hematuria macroscopica y menos con coagulos
• Hematuria por procesos infecciosos:  las infecciones agudas en cualquier nivel del aparato urinario pueden originar hematuria que se acompaña de semiologia infecciosa  (fiebre, escalofrios de predominio vespertino, piuria , leucocituria, nitritos) aunque en ocasiones es poco relevante , y la hemorragia es el elemento predominante del cuadro clínico.
• Hematuria por procesos congestivos: La ptosis renal , la hidronefrosis y el riñon poliquistico originan hematurias que se asemejan a la de los procesos tumorales . Los procesos congestivos bajos se relacionan casi en su totalidad con causas prostaticas y se acompañan de los demas elementos del sindrome prostatico
• Hematurias del embarazo: son poco frecuentes , de origen vesical o renal , y cesan por lo general al terminar la gestacion .
• Hematuria secundaria a la administracion de farmacos:  los anticoagulantes pueden causar hematuria como expresion de un estado de hicoagulabilidad extrema . La ciclofosfamida puede producir una cistitis hemorragica que obliga a suspender su administracion. Otros farmacos capaces de producir hematuria son: amitriptilina, salicilatos, clorpromazina, meticilina y sulfamidas.

ACTITUD DIAGNOSTICA EN URGENCIAS

Anamnesis:

Se debe de valorar 

• Antecedentes urologicos y ginecologicos
• Episodios similares anteriores
• Ingesta de medicamentos que pueden ocasionar hematuria, alimentos con colorantes
• Radioterapia previa
• Caracteristicas de la hematuria: tiempo de la miccion, tiempo de evolucion y forma de inicio, coagulos
• Sintomas asociados :dolor suprapubico y disuria: CISTITIS, dolor lumbar, fiebre y vomitos  : PIELONEFRITIS, dolor o sensacion de peso perineal , disuria, polaquiuria, estranguria, tenesmo vesical, y fiebre: PROSTATITIS AGUDA, edemas periféricos e hipertension arterial : GLOMERULONEFRITIS. 

EXAMENES DE LABORATORIO

Analisis de orina, sedimento urinario

Biometria hematica

Bioquimica sanguinea para determinacion de urea y creatinina, sodio y potasio.

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

RX simple de abdomen

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Metrorragias: en la mujer menstruante o que presente afeccion ginecologica acompañada de metrorragia , la orina se mezcla con la sangre en el introito vulvar y puede producir confusion.

Seudohematurias:

Con este termino se designan las situaciones en que la orina aparece de color rojizo debido a elementos distintos a los hematies  como por ejemplo:

• Orina del paciente febril: porque contiene gran cantidad de uratos
• Ingesta de ciertos alimentos o medicamentos
• Alteraciones metabolicas como la porfiria en la que la orina se oscurece y torna roja al contacto del aire
• Mioglobinuria y hemoglobinuria en que la que hay respectivamente mioglobina (resultante de la destruccion del musculo esqueletico como ocurre en el golpe de calor y en grandes politraumatizados) y hemoglobina (sindromes hemoliticos) 

TRATAMIENTO

Medidas generales:

Se debe de realizar a todo enfermo con hematuria macroscopica independientemente de la gravedad:

• Sondaje vesical con sonda antihematurica de tres vias numero 20 a 22
• Lavado vesical con suero fisiologico para extraer coagulos.
• Se debe de evitar el sondaje vesical en las hematurias orignadas por anticoagulantes orales y en las de origen infeccioso sin coagulos.

Tratamiento sintomatico:

• Lavado vesical continuo 
• Si la HGB es menor de 7 g/dl y el hematocrito menor de 27% se solicita transfusion. De manera general se necesita una unidad de concentrado de globulos rojos por cada 1 g/dl de hemoglobina que se desee aumentar.
• Ingesta hidrica oral de 3 litros al dia para forzar la diuresis
• Si el paciente tiene intolerancia oral se administra suero glucosalino a razon de 1000 ml cada 8 horas  excepto que haya una afeccion cardiopulmonar de base en cuyo caso se reduce el aporte de liquidos e inclusive se asocia con un diuretico como la furosemida.
• En caso de sindrome miccional asociado se administra antisepticos urinarios como CIPROFLOXACINO en dosis de 250 mg cada 12 horas o levofloxacino comprimidos de 500 mg cada 24 horas por via oral durante 3 dias. Como alternativa se puede administrar amoxicilina mas acido clavulanico  en dosis de 875+125 mg cada 8 horas por 3 dias.