jueves, 25 de febrero de 2010

Afecciones Anorrectales

Afecciones Anorrectales
Hemorroides
Son varices o inflamaciones de las venas en el recto y el ano.



Cuales son los diferentes tipos de hemorroides?
Hay dos tipos: externas e internas.
Las externas son venas tumefactas que pueden ser vistas y con frecuencia sentidas debajo de la piel fuera del canal anal. Son del mismo color que la piel.
Las internas son venas tumefactas que originan dentro en el recto; cuando crecen pueden protuir o prolapsarse a través del canal anal.

Los signos mas comunes de hemorroides son sangrado rojo brillante que mancha el papel higiénico y gotea sobre en sanitario. Una hemorroide trombosada contiene un coagulo sanguíneo y causa dolor ardoroso, presión y sensación de cuerpo extraño.


Como se desarrollan las Hemorroides?
Son muy comunes. Cerca de la mitad de la población las padece a los 50 años. Se desarrollan debido a presión incrementada por estreñimiento y los movimientos intestinales vigorosos. En mujeres durante el embarazo por aumento de la presión en el área rectal. La constipación crónica, factores hereditarios y la edad condicionan las hemorroides.

Como se hace el diagnostico de hemorroides?
Tal como todas las condiciones que involucran el canal anal, el diagnostico de hace por examen del ano visualmente y realizando un examen rectal digital (con guante o dedo enguantado). Siguiendo a esto, un instrumento iluminado se inserta en el canal anal para visualizar el interior del recto; este instrumento puede ser un anoscopio o rectosigmoidoscopio, siendo la ventaja de este ultimo que se visualiza la región rectosigmoidea, principal sitio de sangrado y neoplasia del colon.

Como se tratan médicamente las hemorroides?
1. Eliminar la constipación: deben suavizarse los movimientos del colon y el paso de las heces sin presión. Aumentar la ingesta de agua, fibra en la dieta y la actividad física con frecuencia son suficientes. La meta de fibra son 30 a 35 gr. al día.
2. Cremas y supositorios; preparaciones con glicerina, lidocaina y algunos con antiinflamatorios.
3. Baños de asiento (sedilubios); el sentarse sobre agua tibia varias veces al día, después, gentilmente secar el área perianal. Limpieza gentil después de cada evacuación.
4. Evitar: sopas irritantes o condimentadas, café.

Tratamiento Endoscopico y Quirúrgico para Hemorroides
Hemorroidectomia.Cuando las hemorroides son muy dolorosas o sangran excesivamente deben ser tratadas con cirugía.Basicamente consiste en la hemorroidectomia, la cual se efectua en un quirofano, con anestesia regional (raquia) y como proceso ambulatorio, no se necesita mas de algunas horas de internamiento. Remoción quirúrgica de las hemorroides.
La hemorroidectomía requiere la anestesia del paciente (local con sedación, raquídea o general).

La hemorroidectomía, comparada con el resto de técnicas de cirugía menor, se muestra más eficaz para el tratamiento de las hemorroides. No obstante, la hemorroidectomía presenta un mayor número de complicaciones, como es el dolor postoperatorio.

Recientemente se está introduciendo la mucosectomía circunferencial (con grapas)

Esta técnica no extirpa las hemorroides, sino que las vacía al interrumpir la circulación arterial a través de la submucosa, con lo que éstas quedan tensadas hacia dentro.
Fisura Anal
Condición común donde el revestimiento del canal anal se agrieta, produciendo dolor o sensación de quemadura, especialmente durante la evacuación.

Como se diagnostica la fisura anal?
El examen digital usualmente es muy doloroso. la fisura puede visualizarse por simple inspección externa del ano, y un anoscopio determina la extensión de la herida. El tacto rectal revela un esfínter anal hipertónico.

Como se trata una fisura anal?
Los objetivos principales del tratamiento médico son conseguir deposiciones blandas sin esfuerzo evacuatorio, y romper el círculo vicioso de dolor anal, espasmo esfinteriano e isquemia.

En la literatura existen numerosos estudios que demuestran la eficacia de la dieta rica en fibra (vegetales, frutas, etc...) para prevenir la aparición primaria y la recurrencia de la fisura anal aguda. Las recomendaciones respecto a la dieta, la ingesta hídrica
abundante y la prescripción apropiada de agentes aumentadores del bolo fecal para promover la formación de heces blandas se consideran beneficiosos en el tratamiento de este tipo de fisura.

Los baños de asiento con agua templada proporcionan sensación de bienestar y reducen la hipertonía esfinteriana. Con todas estas medidas curan hasta el 85% de las fisuras agudas. En el caso de fisura anal crónica (FAC) apenas existen estudios que hayan evaluado la eficacia de las medidas conservadoras, pero la probabilidad de éxito con el tratamiento conservador es menor y oscila entre
el 20-50%.

Actualmente existen múltiples preparados para su aplicación tópica que suelen contener agentes analgésicos como el bismuto o el óxido de zinc, que con frecuencia asocian un anestésico local y/o corticoides de escasa absorción. La mayoría de estas preparaciones no ha sido evaluada mediante estudios científicos

El uso de pomadas anestésicas locales puede originar sensibilización
de la piel perianal y dermatitis de contacto mientras que la aplicación prolongada de corticoides tópicos puede ocasionar dermatitis atrófica. Por consiguiente, estas preparaciones podrán utilizarse en pacientes con cuadros agudos y durante periodos cortos de tiempo.

Con la finalidad de reducir la hipertonía se han utilizado diferentes tratamientos conservadores, aunque la FAC será subsidiaria de cirugía en gran parte de los casos.

INDICACIONES DE CIRUGÍA
La intervención quirúrgica se debería de realizar en aquellos pacientes con fisura anal
crónica que tras un tratamiento correcto no mejoran tras un plazo de tiempo de 2-4 semanas. No deberíamos realizar cirugía de entrada en la fisura aguda puesto que con un tratamiento médico clásico van a mejorar la gran mayoría. La cirugía consistirá en la esfinterotomía lateral interna

Esfinterotomía lateral interna

Fistula Perianal
Una fístula perianal casi siempre resulta de una absceso, habiendo otras causas como la enfermedad de Crohn.
Generalmente, las fístulas son el producto de traumas o cirugías, pero también de infecciones e inflamaciones.
Algunos tipos de fístulas son:
• Ciegas: están abiertas en un solo extremo, pero conectadas a dos estructuras
• Completas: tienen orificios tanto externos como internos
• En herradura: conectan el ano a uno o más puntos de la superficie cutánea después de circundar el recto
• Incompletas: que son un tubo cutáneo cerrado en su interior que no se conecta con ningún órgano ni estructura interna

Síntomas de un absceso anal o Fístula
La fístula causa drenaje de material seropurulento en forma continua y crónica en el orificio externo, refiriendo el paciente “manchar” su ropa interior.

Como se trata la fístula
1. Tratamiento medico: cuando la fístula es debida a enfermedad de Crohn, empleando metronidazol, azatioprina, mesalazina, etc.
2. Tratamiento quirúrgico; se realiza la fistulectomia conectando ambos orificios, interno y externo, ya sea respetando el esfínter o cortándolo según la ubicación del trayecto fistuloso (clasificación de fístulas), sin embargo, el riesgo de incontinencia fecal postquirurgica o recidiva siempre existen.
Otros procedimientos se efectuan en etapas como el Setton, con la intencion de disminuir la posibilidad de lesion esfinteriana importante que origine incontinencia fecal.
Durante la cicatrización, se suaviza el bolo fecal y se insiste en higiene con sedilubios frecuentes.
Medios diagnósticos de las Afecciones Anorrectales

Examen digito rectal:
Esta técnica puede orientarnos en la mayoría de los en la toma de decisiones del proceso diagnóstico. No obstante, en algunas ocasiones, el tacto rectal puede ser muy doloroso siendo poco aconsejable su realización en la consulta de AP, por lo que en estos casos es necesario su realización con anestesia.

Antes de llevar a cabo la inspección anal y el tacto rectal se debe informar al paciente de la necesidad de su realización, explicándole los pasos que se siguen durante este procedimiento y adaptándose en la medida de lo posible a su lenguaje y nivel de comprensión.

Posición genu-pectoral: para algunos autores es la más conveniente. El paciente se coloca de rodillas sobre la camilla, separa las rodillas y apoya los hombros y la cabeza (frente o una mejilla) sobre la misma, intentando conseguir la mayor lordosis lumbar posible. Existe la variante de pie apoyando los antebrazos en el borde de la camilla e inclinando el tronco hacia delante.

Con ambas manos enguantadas se separan las nalgas para visualizar el ano, la piel perianal y sus alrededores (región sacrococcígea, nalgas,vulva, base del escroto). Tras traccionar suavemente a ambos lados del orificio anal, se puede visualizar la porción distal del canal anal. Además también se debe realizar la inspección solicitando al paciente que efectúe un leve esfuerzo defecatorio, para facilitar la protrusión de la
mucosa. En la inspección se pueden visualizar: fisuras, ulceraciones, orificios de fístulas, abscesos, hemorroides externas, trombosadas o no, tumoraciones anales y perianales, lesiones neoformativas y hemorroides prolapsadas. Es importante visualizar la existencia de signos recientes de sangrado de alguna de las lesiones citadas.

Anoscopia
La anoscopia explora fundamentalmente el canal anal, mediante un tubo rígido de 7 cm de longitud. Es una técnica sencilla, no ocasiona grandes molestias al paciente y no requiere sedación. Se puede realizar sin preparación previa, aunque si se realiza, permite mejorar la visualización .
En nuestro medio la anoscopia se realiza en las consultas de AE, ya sea por un médico cirujano o especialista del aparato digestivo.

Examen de heces para detectar sangre oculta
Es un examen no invasivo que detecta la presencia de sangre oculta en las heces, la cual puede provenir de cualquier sitio del tubo digestivo. La sangre oculta en heces es con frecuencia el primer y, en muchos casos, el único signo de alarma que una persona tiene de enfermedad colorrectal.
Proctoscopia
Examen del recto mediante un proctoscopio que se inserta en el recto. Un proctoscopio es un instrumento delgado con forma de tubo delgado con una luz y una lente para observar. También puede tener una herramienta para extraer tejido y observarlo bajo un microscopio para verificar si hay signos de enfermedad.
Sigmoideoscopia para descubrir una enfermedad concominante.
Asistencia de enfermeria en el preoperatorio
• Limpieza del recto del paciente, generalmente se ordenan varios enemas.
• Limpieza completa del intestino para evitar que el campo operatorio se contamine por las heces, durante la cirugía.

Post cirugia
El paciente puede experimentar mucho dolor después de la cirugía a medida que el ano se tensiona y se relaja, para lo cual se pueden usar medicamentos analgésicos. Los ablandadores de heces se usan para prevenir cualquier esfuerzo durante las evacuaciones.

Posibles Complicaciones -
Sangrado
Pérdida del control intestinal o de la vejiga
Infección
Estreñimiento severo
Compactación anal (las heces fecales se atoran dentro del ano)
Estrechamiento del canal anal
Reaparición de las hemorroides
Formación de fístula (formación de un pasaje anormal entre el recto o el ano y otra área)

Plan de Enseñanza
• Recuperacion completa luego de 1-2 semanas
• Tomar baños de asiento (sentarse en una tina de agua caliente en la superficie) de 3-4 veces al dia
• Utilizar ablandadores de heces fecales.
• La cura colocada en la parte externa del ano debe ser removida aproximadamente seis horas después de la cirugía. Para la limpieza del área anal luego de la defecación, es recomendable utilizar los pañitos usados para bebes, y éstos no deben contener ningún aditivo o alcohol NO USE CREMAS, JABON U OTROS PREPARADOS.
• Evitar cargar cualquier objeto pesado por un tiempo.
• Tomar analgésicos como se necesite.
• La defecación luego de cirugía anorrectal es uno de los puntos que más temor ocasiona, la primera defecación ocurre en el segundo o tercer día luego de la operación. Las heces deben ser formadas y es normal que puje moderadamente. LA DEFECACION EN SI NO AFECTA LA OPERACION; por el contrario el paso de heces por el ano ayuda a la recuperación. Igualmente, un ligero sangrado durante la defecación es normal y no debe alarmarlo. SI PARA EL TERCER DIA NO HA DEFECADO DEBE LLAMAR INMEDIATAMENTE A SU COLOPROCTOLOGO.
• DEBE TOMAR DE SEIS A OCHO VASOS DE AGUA AL DIA. Es bueno imaginar el proceso de defecación como la mezcla de cemento, a mayor agua menos compacta y dura será la mezcla y viceversa.
• Además al defecar, puede eliminar sangre lo que si es menor a media taza, puede considerarse normal . Avisar al medico si el volumen es mayor.
• El paciente puede notar unas protuberancias en la zona de operación, que parecen nuevos hemorroides. No debe de alarmarse, esto es normal y es solo piel inflamada que al cabo de unas semanas vuelve a su forma normal.
• Las heridas de la zona anal, por lo general se abren a los pocos días después de la cirugía, y se notara que tiene puntos de sutura los cuales son eliminados espontáneamente. Mientras no se cierre completamente la herida, lo que ocurre al cabo de 30 días aproximadamente, el paciente puede estar eliminando una secreción clara o sanguinolenta, lo que es normal.
• Si tiene fiebre mayor a 38° debe avisar al medico
DIETA :
Alimentos y bebidas no aconsejadas para pacientes con Afecciones anorrectales

Abstenerse de:
• Alcohol, todo tipo de licores, vinos y cervezas
• Picantes: pimienta, mostaza
• Ácidos en exceso como vinagre y cítricos (naranja, limón, piña, fresas, kiwi)
• Chocolate, frutos secos, marisco y café en grandes cantidades
Ingerir con frecuencia:
• Alimentos ricos en fibra: Los alimentos altos en fibra son:
• LEGUMBRES: principalmente granos como frijoles, lentejas, y los granos completos o no refinados que están en muchos cereales y panes.

• FRUTAS FRESCAS: la fibra es encontrada en la corteza (manzana, pera, durazno, ciruela) y la pulpa. También naranja, mango, higo, , uvas pasas y la piña son fuente de fibra. Las frutas secas o deshidratadas conservan la fibra y son otra opción estupenda.
• VEGETALES DE HOJA VERDE: brócoli, lechuga, espinaca, vainitas, y acelgas.
• VEGETALES DE RAÍZ: papas, rábanos y zanahorias. Por ejemplo, la papa horneada al ingerirse con la concha es una excelente fuente de fibra. Asimismo la yuca .
• La AVENA es una extraordinaria fuente de fibra, al igual que los CEREALES . Igualmente alimentos, como por ejemplo el yogurt, a los que se les añade cereales enriquecidos constituyen otra extraordinaria fuente de fibra.
• En lo posible sustituya alimentos por su equivalente integral, como por ejemplo: PAN, ARROZ Y PASTA INTEGRAL.

PATRONES DISFUNCIONALES
• Patrón Percepción Manejo de Salud
• Patrón Nutricional Metabolico
• Patrón Eliminación
• Patrón Actividad-ejercicio
• Patrón Cognitivo Perceptual


1 comentario:

Anónimo dijo...

Muchas gracias por compartir tus conocimientos y tener esta pagina de ayudo para los futuros profesionales te luciste!!!