jueves, 15 de abril de 2010

Cuidados de enfermeria en el paciente critico

Según el modelo de Virginia Henderson los seres humanos tenemos 14 necesidades básicas:


1. Respirar normalmente.
2. Alimentarse e hidratarse.
3. Eliminar por todas las vías corporales.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas.
5. Dormir y descansar.
6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse.
7. Mantener la temperatura corporal.
8. Mantener la higiene y la integridad de la piel.
9. Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas.
10. Comunicarse con los demás para expresar emociones, temores…
11. Vivir de acuerdo con los propios valores.
12. Ocuparse en algo que su labor tenga un sentido de realización personal.
13. Participar en actividades recreativas.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo y a la salud normal


QUE ES UN PACIENTE DEPENDIENTE?


Es aquel que tiene un desarrollo insuficiente e inadecuado para satisfacer las necesidades básicas de acuerdo con su edad, etapa de desarrollo, sexo y su situación de vida y salud.


Está causada por una falta de fuerza, conocimiento y voluntad



CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE CRITICO



Actividades comunes a realizar en todos los turnos


• Se participará en el parte oral, conociendo la evolución de los pacientes asignados durante las ultimas 24 horas, resaltando el ultimo turno.
• Aplicar tratamiento médico y cuidados de enfermería según lo planificado.
• Comprobar las pautas de medicación, cuidados generales, alarmas del monitor y parámetros y alarmas del respirador Control y registro de constates vitales S.O.M. y criterio de enfermería.
• Colaboración con el médico para procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
• Se actuará en cualquier situación de urgencia en la unidad.
• Cumplimentar la gráfica horaria, plan de cuidados y evolutivo.
• Atender a demandas tanto del paciente como de la familia.
• Control de tolerancia, apetito y tipo de dieta.
• Movilización (cambios posturales).
• Ofrecer enjuagues orales después de cada comida o realizar nosotros higiene oral.


Actividades a realizar en el turno de mañana


• Se planificarán los cuidados correspondientes a cada paciente para las próximas 24 horas (control de glucemia, control de constantes neurológicas, cambios posturales o los cuidados que procedan…)


• Se pasará visita junto con el médico responsable de cada paciente. Se realiza una valoración y puesta en común de la situación actual de cada paciente por parte del médico y la Enfermera responsable, viendo como ha evolucionado su estado en las últimas 24 horas.


Realizar higiene:
– Higiene Corporal Completa — c/ día.
– Higiene orificios naturales en pacientes sedados:
Cuidados bucales — c/ 8 horas y cada vez que precise.
Cuidados nasales — c/ 8 horas y cada vez que precise.
– Higiene ocular en pacientes inconscientes — c/ 8horas, y cada vez que precise.
– Corte e higiene de uñas — Si precisa.
– Afeitado — c /48 horas (solicitar a la familia maquinilla eléctrica si tiene).
– Peinado.
– Se puede invitar a la familia a participar en estos tres cuidados.
– Aplicar crema hidratante al finalizar la higiene y cuando precise.
– Lavado de cabeza — c/ 7-10 días.
Cambios posturales: Si la situación hemodinámica o respiratoria lo permiten:
– Alto riesgo — c/ 2 ó 3 horas.
– Riesgo medio — c/ 3-4 horas.


Cuidados Vía Venosa:
– Cura zona de inserción de catéter periférico c/ 48-72 horas según protocolo.
– Catéter central (yugular, subclavia, femoral), c/ 48-72 horas según protocolo.
– También se ha de levantar el esparadrapo , siempre que esté sucia, con sangre, apósito despegado o siempre que se tenga sospecha de infección.
– Vigilar signos o síntomas de infección del punto de punción.
– Cambio de catéter central se realiza c/ 7 días.
– Cambio de equipo de llaves de tres pasos y cambio de equipo de perfusión se realizará c/ 48 horas, y cada vez que precise.
– Equipo de nutrición parenteral se cambiará a diario, al cambiar la nutrición.
– Lavado de llaves después de cada extracción analítica.
– Cambio del contenido de diluciones continuas de medicación, c/ 24 horas.


Cuidados Drenajes- Eliminación:


– Sonda vesical:
Lavado con agua y jabón c/ 24 horas de la zona perineal y genital.
Lavado con suero fisiológico del exterior de la S.V. c/ 24 horas.
Fijación en cara interna del muslo.
Cambio recomendado c/ 30 días.

– Sonda Nasogástrica:
Cuidados de SNG, fijación y movilización para evitar úlceras iatrogénicas en mucosa c/ 24 horas;
Comprobar la permeabilidad.
Cambio recomendado c/ 30 días.


Cuidados respiratorios:


– Aspiración de secreciones, si precisa.
– Realizar la gasometría venosa central o arterial si esta prescrita, anotando en la hoja de resultados analíticos el patrón respiratorio del paciente.
– Rx de tórax si esta prescrita, posponiéndola si se prevé realizar el cambio de vía venosa central.


Actividades a realizar en el turno de noche


• Comprobar las pautas de medicación,
• Cuidados generales,
• Proporcionar un ambiente tranquilo y confortable que faciliteel descanso de paciente.
• Preparar gráfica del día siguiente.
• Se realiza un pase de visita conjunta del equipo medico de guardia y el turno completo de enfermería a todos los pacientes de cada unidad, donde se transmite situación de cada paciente y plan especifico a seguir.
• Realizar los registros de Enfermería.
• Realizar al menos 3 cambios posturales evitando el  decúbito supino en el último.
• Revisar los volantes y preparar tubos de extracción de sangre.
• Realizar extracciones de sangre a las 7 horas.
• Valoración y evaluación general de las 24 horas del paciente (tolerancia, constantes, débito de drenajes,…)
• Realizar balance hídrico a las 7 horas.

BALANCE HÍDRICO


Control de líquidos aportados y eliminados en 24 horas


Entradas:
Alimentación oral o enteral.
Medicación IV u oral Sueroterapia.
Transfusiones.

Salidas:
Drenajes.
Deposiciones
Vómitos.
Diuresis.

Balance de hemodiafiltración.
Perdidas insensibles
Contabilizar, medir y registrar en la gráfica todas las salidas y entradas.


Formula para el calculo de perdidas insensibles:



Ejemplo:



Paciente de 70 kilos que pasa 24 horas sin fiebre:


70x0.5x24 =840 cc de perdidas insensibles en 24 horas.


Ejemplo:


Paciente de 80 kilos que pasa 10 horas con febrícula:


(80x0.6 x10)+(80x0.5x14) = 480 + 560 = 1040 cc de perdidas insensibles en 24 horas.


 
PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN


Las úlceras por presión, son lesiones de piel y/o tejidos adyacentes debido a una isquemia de los mismos, producidas por una presión prolongada de los tejidos sobre un plano duro.


Estadios


Estadio I: Enrojecimiento de la piel que no cede al desaparecer la presión. Piel intacta (En pacientes de piel oscura observar edema, induración, decoloración y calor local).


Estadio II: La zona presenta una erosión superficial limitada a la epidermis o a la dermis. Se presenta en forma de flictena, ampolla o cráter superficial.


Estadio III: La úlcera es más profunda y afecta a la totalidad de la dermis y al tejido subcutáneo, pudiendo afectar también a la fascia muscular. A menudo estas úlceras son mayores de lo que aparentan en su superficie y puede aparecer tejido necrótico.


Estadio IV: La lesión se extiende hasta el músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular). En este estadio, como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tumefacciones o trayectos sinuosos.

FACTORES DE RIESGO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN


Entendemos por factor de riesgo, todas aquellas situaciones que contribuyen a deteriorar la integridad de la piel.

FACTORES DESENCADENANTES


Presión
Fricción.
Fuerza de rozamiento o cizallamiento.

FACTORES PREDISPONENTES


Inmovilidad.
Presencia de humedad cutánea.
Déficit de higiene.
Desnutrición.
Anemia.
Edema.
Fiebre.


Alteraciones hemodinámicas.
Envejecimiento.
Fármacos (drogas vasoactivas, sedantes,…)
Ventilación mecánica.

VALORACIÓN DEL RIESGO DE APARICIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (ESCALA DE GOSNELL MODIFICADA)


ALTO RIESGO: Menos de 11 puntos. BAJO RIESGO: De 12 a 17 puntos. SIN RIESGO: De 18 a 19 puntos.

La valoración de riesgo con la escala de puntuación se realizará a todo paciente al ingreso en la  valoración inicial del paciente y siempre que exista un cambio o  se produzca alguna situación que  puede inducir a alteraciones en el nivel de riesgo del paciente

Se tienen en cuenta las cifras de albúmina y prealbúmina como indicadores del estado nutricional, si la cifra de albúmina es menor de 2,7 gr./dl y/o la de prealbúmina es menor de 15 mg/dl nos indica un estado de desnutrición grave.


Pacientes con riesgo bajo: 12 a 17 puntos en la Escala Gosnell modificada
• Examinar la piel revisando los puntos de presión cada turno.
• Realizar cambios posturales cada 3 horas si la movilidad / actividad es < 2, siguiendo una rotación programada e individualizada.
• Realice los decúbitos laterales 30º sobre el eje longitudinal para aumentar la superficie de contacto, liberando el sacro y trocánter apoyando más el glúteo.
• Mantener en el alineamiento corporal la distribución del peso.
• Mantener la piel limpia y seca:
– Tratamiento de la incontinencia si procede.
– Aseo diario y cuando precise.
– Secado meticuloso.
– Hidratación de la piel.
• No realizar masajes en la piel que recubre prominencias.
• Aplicar restaurador de la capa hidrolipídica o en su defecto apósitos hidrocolóides de prevención.
• Evaluar la necesidad de elementos auxiliares para proteger puntos de presión, almohadas, protectores para talones, codos y colchones antiescaras.
• Identificar los diferentes déficits nutricionales.

Pacientes con alto riesgo: menos de 11 puntos en la Escala de Gosnell modificada
• Se tomaran todas las medidas preventivas descritas para el caso anterior y además:
• Revisar los puntos de presión cada cambio postural.
• Vigilar los puntos de presión Iatrogénicos (SNG, catéteres de drenaje, tubos endotraqueales, sonda vesical, mascarilla facial y gafas de oxígeno).
• Realizar cambios posturales mínimo cada 3 horas según se ha explicado.
• Añadir a los elementos auxiliares apósitos hidrocolóides de prevención.


Úlceras Estadio I
• Eliminar o disminuir por completo la presión.
• Limpiar la zona con suero fisiológico.
• Secar la piel.
• Aplicar restaurador de la capa hidrolipídica o apósito adhesivo semipermeable hidrocolóide de prevención.
• Vigilar por turno y retirar una vez a la semana (si el apósito no se arruga).


Úlceras Estadio II
• Potenciar las medidas de prevención.
• Limpieza de la herida con suero fisiológico y secar.
Colocar apósito hidrocolóide.
• Cambiar el apósito cada 2 ó 3 días excepto si está abombado despegado.


MANTENIMIENTO DE LA VIA VENOSA CENTRAL



Vigilancia de signos y síntomas de infección (enrojecimiento, induración, calor y dolor) en cada curacion.
Curacion: suero fisiológico + Povidona yodada, mediante técnica estéril.
Frecuencia de la curacion : cada 72 horas y siempre que el apósito esté manchado, despegado o mojado.
Mantener un orden lo más estricto posible en las luces siguiendo unas pautas:
– No colocar llaves de tres pasos en las vías donde solo puede pasar una medicación
– Pasar por una sola luz y sin dejar llaves de tres pasos libres: Dopamina y/o Dobutamina y/o Noradrenalina, asegurando un flujo constante.
– Si existe la posibilidad, dejar una luz para sueroterapia con una llave de tres pasos libre para extracciones analíticas, administración de medicación intermitente y urgente y toma de PVC.

RETIRADA DE LA VIA VENOSA CENTRAL

Se debe retirar el catéter en condiciones estériles:
– Desinfectar la piel con Povidona yodada, esperando dos minutos.
– Cortar con un bisturí el punto de sutura.
- Retirar el catéter evitando que toque zonas contaminadas o no estériles.
– Cortar con otro bisturí la punta del catéter.
-Examinar el punto de inserción en busca de signos de infección.
- Aplicar presión sobre punto de punción hasta que cese el sangrado.
- Colocar apósito estéril sobre el punto de inserción.
- Asegurarse de que el catéter ha sido extraído en su totalidad.
- Si persiste el sangrado, valorar el uso de un apósito hemostático.







3 comentarios:

Yadira Victoria dijo...

gracias por el material esta excelente. yo estuve revisando porque necesito protocolos de enfermeria como anexo, con sus referencias bibliofraficas par un libro. Yadira Victoria de Venezuela. Felicitaciones, enhorabuena...

Shianny dijo...

Esta super amiga jejeje gracias

noemi dijo...

estarmuy interesante y de gran utilidad gracias