martes, 11 de mayo de 2010

Atencion de Enfermeria en Emergencias y urgencias

EMERGENCIA ( = situaciones de extrema urgencia)


Las situaciones e emergencia amenazan potencialmente la vida (RCP, dolor torácico, convulsiones, hemorragias, traumatismos graves, herida abdominal o torácica, shock, envenenamiento, sobredosis, fiebre, partos de urgencias o complicaciones en el parto).

URGENCIA
Son graves, no amenazan la vida si el tratamiento se retrasa brevemente (dolor torácico, fracturas, quemaduras, disminución del nivel de conciencia). Son situaciones agudas.


ENFERMERÍA DE URGENCIAS

Implica la valoración, diagnóstico, tratamiento y evaluación de los problemas percibidos, reales o potenciales, súbitos o urgentes, físicos o psicosociales, que son inicialmente episódicos o agudos, y que se producen en gran variedad de lugares.


FUNCIONES DE LA PRÁCTICA


• Valorar, diagnosticar y tratar a personas de todas las edades en situaciones de emergencia, urgencia y no urgencia, a menudo partiendo de una base limitada de datos sobre el paciente.
• Seleccionar y priorizar
• Prepararse para situaciones de desastre (mediante simulacros, ensayos,...)
• Estabilizar y reanimar
• Administrar cuidados en entornos imprescindibles e incontrolados
• Administrar y supervisar los cuidados
• Apoyar y proteger al paciente / familia
• Colaborar interdisciplinarmente


TRIAGE (Valorar, seleccionar y priorizar)
Siempre hay un personal enfermero responsable del triage; el cual valora, selecciona y prioriza. Existe un protocolo que hay que cumplir y tener en cuenta a la hora de realizar un triage.


Pasos:

Valorar: Recogida rápida y sistemática; molestia principal


Analizar: Diferencia la severidad de los problemas y prioriza el área de cuidado


Intervención propia: Inicio de actividades de enfermería según el protocolo de triage


Movilización de recursos: Comunicar a la familia la información pertinente


Intervención en colaboración: Inicio de protocolos para el diagnóstico y tratamiento


Evaluación: Ha de ser constante. Se mira si la actuación que hemos llevado a cabo ha funcionado, si no debemos de cambiarla. Se dice que es un feed-back.


FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO

Ante situaciones agudas e imprevisibles, con personas que desconocemos, hemos de:


Conservar la calma y pensar antes de actuar


Identificarse


Realizar una rápida valoración prioritaria


Aplicar medidas de salvamento


Valorar de la cabeza a los pies


Dejar a la persona accidentada tumbada o en la posición en la que la hemos encontrado


Si está consciente, informar y tranquilizar a la persona. Si no está consciente, también se le debe hablar


No mover a la persona


No dar líquidos


No movilizar al paciente hasta haber dado los primeros auxilios y disponer del transporte adecuado


DERECHOS DE TODO USUARIO


Derecho a una muerte digna
Derecho a un medio higiénico y confortable
Derecho a ser tratado por un personal competente
Derecho a ser tratado como persona
Derecho a ser escuchado
Derecho a ser asistido y fuera de la discriminación

VALORACION DEL PACIENTE EN SITUACION URGENTE

VALORACIÓN FÍSICA DE URGENCIAS
Lo primero que se realizará es una VALORACIÓN SIN MOVILIZAR A LA PERSONA. Incluye:


Visualización general del paciente: Apreciación de la conciencia (nos aproximaremos, preguntaremos por el nombre, daremos la orden de cerrar los ojos, cerrar la mano,...)

Comprobación la vía aérea; prestando especial atención a:
-La existencia de respiración
-Posibles signos de obstrucción (nos lo indican los estertores, sibilancias,...)
-La presencia de cuerpos extraños y dientes caídos
-La existencia de vómitos
-Si hay trauma o inflamación

VALORACION
FUNCIÓN RESPIRATORIA / VENTILATORIA:
Miraremos:

La coloración de la piel
La existencia de ruidos respiratorios (estertores, sibilancias,..)
Si hay deformidad del tórax
Si existe sincronía en los movimientos torácicos
Si la pared torácica está íntegra
La frecuencia y ritmo respiratorio

Datos significativos de la frecuencia y el ritmo:


MENOR A 10 ... Indica una frecuencia respiratoria superficial

MAYOR A 26 ... Indica taquipnea (respiración rápida)

FUNCIÓN CIRCULATORIA:

Controlamos:
Los pulsos carotídeos
Pulsos femorales
Pulsos periféricos
TA
Frecuencia y ritmo
Pérdidas hemáticas (MUY IMPORTANTE)


A.B.C.
A = Vías aéreas B = Respiración C = Circulación


Cuando en una persona detectamos ausencia de pulso y respiración realizamos la RCP.


Valoración del nivel de conciencia


Preguntar antecedentes / medicación si se puede


Preguntar como, cuando, y donde


Permanecer a su lado

FUNCIÓN NEUROLÓGICA

Nivel de conciencia (Glasgow)
Tamaño de las pupilas
La reactividad pupilar
Inspección de cabeza, cara y cuello
Salida de líquido por la nariz, oídos


VALORACIÓN PUPILAR. Se comprueba si son reactivas o no.


• Pupilas


Tamaño:


Miosis (cuando las pupilas son más pequeñas; están contraídas). Típico de pacientes con sobredosis




Midriasis (cuando las pupilas están más 2 o 3 cm).dilatadas de los normal


REACTIVIDAD:


Reactivas (reaccionan a la luz).
Arreactivas (no reaccionan a la luz).


SIMETRIA:


Isocoria (cuando las pupilas son del mismo tamaño).




Anisocoria (cuando las pupilas son asimétricas; es decir, una es más grande que la otra).


Reflejo de acomodación: Cuando una pupila responde a la luz, la otra por simetría también lo hace.


**Importante**
Vigilar la pérdida de conciencia progresiva

Disfunción motora lateralizada acompañada de anisocoria (movimiento de flexión de brazos y colocación de las manos hacia adentro, suele ser indicativo de daño cerebral)


Posturas de daño cerebral





**Siempre ante la sospecha de TCE**
Se dará un aporte de oxígeno (hiperventilación, oxigenación)


Elevación de la cama 30º




FUNCIÓN MOTORA:
Exploración inmediata que suele hacerse para comprobar la existencia de traumatismos.


Dolor (en extremidades por fracturas,...)


Tumefacción


Deformidad


Movilidad anómala


Crepitación


Afectación neurovascular