jueves, 22 de julio de 2010

Complicaciones post operatorias: enfermeria en el post operatorio


VALORACIÓN DE LAS COMPLICACIONES



1. HIPOVENTILACIÓN.
• La hipoventilación disminuye el transporte de oxigeno entre los alvéolos y la atmósfera, dando lugar a la hipoxemia.


• La hipoxemia leve ( PO2 arterial = 70-90 mmHg ) es normal durante las horas 48 horas siguientes a la operación en pacientes con una recuperación normal. Es probable que haya una hipoxemia moderada ( PO2 arterial= 50-70 mmHg ) en pacientes con trastornos pulmonares preexistentes y complicaciones pulmonares.


CAUSAS DE HIPOVENTILACIÓN POSTOPERATORIA:

• El dolor. Según el tipo de intervención quirúrgica que le han practicado, como es el caso de una incisión abdominal en la zona superior y zona subcostal. El dolor producido por la incisión hará que mantenga una postura de protección y respire con precaución, lo que limitara la capacidad de respirar con eficacia.


• Una parálisis residual de los músculos respiratorios, por una reversión insuficiente del efecto de los fármacos bloqueadores neuromusculares. La acidosis respiratoria, la hipotermia, y la hipocalemia puede dificultar también la reversión de los bloqueadores neuromusculares.


• Depresión del centro respiratorio. Los narcóticos contribuyen a la hipoventilación al deprimir el centro respiratorio ( el paciente no puede respirar profundamente cuando se le ordena). Para poder revertir la depresión respiratoria se suele utilizar un antagonista narcótico como es la naloxona.


• Por una aumento de las resistencias en las vías respiratorias debido, por ejemplo a asma, broncoespasmo, enfisema.


 • Disminución de la distensibilidad pulmonar y de la pared torácica, a causa de una neumonía o de enfermedades restrictivas de la caja torácica, como cifosis.


• Por el inadecuado funcionamiento de los músculos respiratorios, que puede estar relacionado con obesidad, distensión gástrica y abdominal, férulas de yeso que compriman.

• La hipercapnia, o retención de dióxido de carbono


* Puede afectar a los pacientes con una enfermedad avanzada o enfermedad neuromuscular.


* Broncópatas con FiO2 alto y retención de CO2.


* Por anestésicos o fármacos depresores del SNC.


2. ATELECTASIAS.

• La atelectasia se debe a una obstrucción de las vías respiratorias. Las secreciones bronquiales viscosas retenidas constituyen una frecuente causa de obstrucción postoperatoria de las vías respiratorias.


• La edad avanzada, la elevada FiO2 , el tabaquismo, la obesidad y la tos ineficaz contribuyen a su aparición.


• Las atelectásias conducen a hipoxemia, ya que el intercambio de oxigeno alveolar es menos eficaz que de lo normal.


SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA ATELECTASIA

• Los signos y los síntomas de la atelectasia dependen de su gravedad y del grado de shunt.


• En algunos pacientes con una enfermedad preexistente, la auscultación de la zona afectada detecta crepitantes basilares o una disminución de los ruidos respiratorios.


• En otros pacientes la atelectasia es frecuente en las bases pulmonares.


• En los casos leves puede no haber atelectasia pero, conforme progresa la atelectasia, puede observarse confusión, fiebre, disnea, taquipnea, taquicardia y tos.


• En los casos graves de atelectasia, los análisis ponen de manifiesto un estado de hipoxemia y la pulsometría un descenso de la saturación de O2. En estos casos hay que observar si el paciente esta inquieto ya que la confusión empeorara a medida que aumente la hipoxemia. Mas tarde si la hipoxemia empeora se observaran signos como la presencia de somnolencia, utilización de los músculos accesorios, cianosis central y periférica, hipotensión arterial y arritmias.


3. NEUMONÍA.

• Aproximadamente la mitad de las infecciones pulmonares postoperatorias de deben a bacilos gramnegativos, que habitualmente colonizan la orofaringe después de una cirugía mayor.


• Los principales factores que contribuyen a la retención de secreciones y a la neumonía por estasis son una menor capacidad residual funcional y capacidad vital, y a la falta de respiraciones profundas periódicas.


• Si algún segmento pulmonar presenta atelectasia durante mas de 72 horas, es muy probable que haya neumonía.


• Los signos y síntomas dependen de la localización y extensión de la neumonía. El paciente puede tener disnea , dolor pleurítico, escalofríos y tos que produzca esputo purulento, también es posible que se observe hipoxemia, taquipnea, fiebre, crepitantes respiratorios y disminución de los ruidos respiratorios en la zona afectada.


4. ASPIRACIÓN.

En la mayoría de los casos, la aspiración postoperatoria se debe a una regurgitación.

A. A. PACIENTES CON RIESGO.


• Los pacientes sobresedados, obnubilados o comatosos corren un mayor riesgo de presentarlo.


• Las embarazadas y los pacientes obesos.


• Los que tienen una lesión en vías respiratorias.


• Traqueotomía, o enfermedad neuromuscular.


B. LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS:


• La aspiración provoca una irritación química o neumonitis. Puede haber edema local, inflamación y destrucción de la mucosa del árbol traqueobronquial, con un aumento de riesgo de infección secundaria.


• Dependen de la gravedad de la aspiración.


• Generalmente, las zonas son mayores transcurridos 2 minutos después de la aspiración, y aparece distrés respiratorio en 1 a 60 minutos con signos como taquipnea, disnea tos y broncoespasmo.


• Por la lesión producida por la aspiración gástrica puede aparecer un edema pulmonar no cardiogénico


5. DOLOR.

• La intensidad del dolor postoperatorio, que varia de unos pacientes a otros, depende de la naturaleza de la intervención quirúrgica, de la localización de la incisión y de la experiencia previa del paciente respecto al dolor.


• Con los pacientes postoperados que no pueden respondernos a las preguntas verbales o que niegan tener dolor, podemos observar la existencia de los siguientes signos que nos indica la existencia de dolor:


* Intranquilidad, confusión, movimientos nerviosos de los pies.


* Movimientos rígidos y tensos, gestos faciales.


* Taquicardia y elevación de la tensión arterial.


6. SOMNOLENCIA POSTOPERATORIA.
• La somnolencia se debe principalmente a los efectos residuales de los agentes inhalados ( oxido nitroso e isoflurano ) que se administraron para la anestesia general. Algunas otras drogas que se administran como el fentanil, también contribuyen para producir somnolencia.


• En un principio el estado de alerta inicial que tiene el paciente tras ser intervenido se debe a los fármacos como la neostignina administrada para revertir los efectos de los relajantes musculares. Al desaparecer los efectos del fármaco utilizado para reversión, es posible que siga circulando el fármaco relajante, lo que hará que los pacientes entren de nuevo en un estado aparente de sueño- vigilia.


7. HIPOTERMIA.

• La hipotermia puede prolongar el tiempo de recuperación de la anestesia, ya que merma la capacidad que tiene el organismo de eliminar los fármacos ( sobre todo los relajantes musculares).


• El frío actúa también como fármaco hipnótico, deprimiendo el SNC.


• Los temblores pueden exarcebar el dolor postoperatorio y provocar tensión.


• También la anestesia general deprime el centro de regulación de la temperatura corporal en le cerebro.


• Las principales causas de perdida de calor son:


* Temperatura del quirófano < 21º.


* Efectos hipotalámicos directos de la anestesia.


* Evaporación a través de los campos quirúrgicos amplios abdominales o torácicos.


* Inhalación de gases anestésicos secos y no calentados.


* La administración durante la intervención, de sustancias intravenosas no templadas previamente puede producir hipotermia.


• Como consecuencia se produce vasoconstricción periférica, en ocasiones muy intensa y en déficit de perfusión tisular


• Para un paciente anciano y cardiópata, los efectos de la hipotermia y la producción de temblores puede significar un mayor consumo de oxigeno, distrés respiratorio, desaturación de oxigeno que puede producirle alguna complicación.

8. TAQUICARDIA HIPERTENSIÓN

• Hay varios factores, que por si solos o combinados, pueden provocar taquicardia o hipertensión en un paciente postoperado:


* Dolor en el postoperatorio puede revelar una taquicardia e hipertensión.


* La hipotermia también puede contribuir, ya que produce vasoconstricción de


forma que aumenta la frecuencia cardiaca como la presión arterial.


* Excesivo volumen de líquidos intravenosos.


• Se debe considerar si existe HTA previa


9. HIPOTENSIÓN.


• La causa mas importante para que un paciente postoperado este hipotenso y taquicárdico es la hipovolemia por perdida de líquidos y sangre.


• Otra causa de posible hipotensión postoperatoria son los agentes anestésicos. Es posible que tengamos que estimular al paciente, hacer que respire mas profundamente y que mueva las piernas para que aumente la presión arterial.


• El isoflurano puede ocasionar una taquicardia e hipotensión ya que disminuye la resistencia vascular periférica. Estos efectos pueden prolongarse en el postoperatorio.


10. NAUSEAS Y VÓMITOS.
• Estas complicaciones están asociadas a muchos factores:


* Tipo de cirugía.


* Dolor.


* Narcóticos.


* Agentes anestésicos.


• Cualquier tipo de cirugía abdominal en las que se manipulen los intestinos ocasionara nauseas y vómitos.


• El dolor en la zona de incisión también puede provocar nauseas y vómitos.


• Los narcóticos y los agentes anestésicos también pueden producir nauseas y vómitos. Estos fármacos activan la zona de estimulación de los quimiorreceptores en el cerebro, ocasionando nauseas y vómitos. También producen un elentecimiento de la motilidad gástrica y prolonga el tiempo de vaciado gástrico.


• Las mujeres son entre dos a cuatro veces mas propensas a sufrir nauseas y vómitos postoperatorios.


• El principal problema es la broncoaspiración, si los reflejos faríngeos y de la tos no están plenamente recuperados




11. SED POSTOPERATORIA.


• La administración de atropina ( anticolinergico) que se administra para evitar los efectos adversos de la neostignina produce sequedad de las membranas de la parte superior del tubo digestivo.


• El oxido nitroso y el isoflurano ejercen el mismo efecto de sequedad de mucosas.


12. ILEO Y ESTREÑIMIENTO


• La cirugía abdominal conlleva el riesgo de un ileo paralítico.


• Los narcóticos utilizados para tratar el dolor disminuirán la motilidad y las secreciones gastrointestinales y aumentaran el tono del esfinter, por lo que el paciente correrá el riesgo de presentar ileo y estreñimiento.


13. RETENCIÓN URINARIA.

• El tipo de cirugía y su duración junto con la edad, los antecedentes de retención urinaria y la cantidad de líquidos i.v administrados durante la intervención quirúrgica son al parecer los factores mas significativos.


• También posibilita el riesgo de producir atonía vesical, esta puede aparecer cuando el paciente tiene sueño a causa de la anestesia y es incapaz de sentir o reaccionar ante una distensión vesical.


• El dolor puede favorecer la retención de orina. La estimulación simpática debida al dolor puede provocar una hipomotilidad de vejiga y uréteres.


• Los narcóticos también pueden causar una retención urinaria.


• La perdida excesiva de sangre durante la intervención puede inducir hipovolemia en el periodo postoperatorio, reduciendo así el flujo sanguíneo renal y por tanto la diuresis.


14. OLIGURIA

• Los pacientes con mayor riesgo de sufrir lesión renal son:


* Intervenciones cardiacas y de grandes vasos.


* Ancianos en intervenciones prolongadas.


* Hipotensión por espacio prolongado.


* Transfusiones masivas.


* Enfermos con enfermedad renal previa.


* Enfermos sépticos.


• La oliguria es el signo mas frecuente de la insuficiencia renal. Se define, cuando la diuresis es menor a 400 ml/día o menor a 20 ml/hora; cuando esto ocurre decimos que existe una insuficiencia renal que puede ser prerrenal, renal, posrrenal.


• Lo mas frecuente es que se trate de oliguria prerrenal por hipovolemia o insuficiencia cardiaca. Se realizara aporte gradual de líquidos (solución salina o ringer lactato) 250 - 500 ml, y se comprobará si restaura la diuresis. Si no se restaura, puede estar indicado la medición de la PVC. Si se sospecha de una insuficiencia cardiaca izquierda, esta indicado la colocación de un catéter en arteria pulmonar para valorar la reposición hídrica mediante la PCP (presión capilar pulmonar) y tratar la insuficiencia cardiaca con inotrópicos como la dopamina.


15. HIPERTERMIA.

• Se consideran diferentes posibilidades diagnosticas:


* Problemas infecciosos.


* Síndrome de aspiración pulmonar, produce fiebre precoz.


* Atelectasias: suele tener fiebre mas tardía, después de 24 horas.


* Hipertermia maligna: puede manifestarse en la URPA