jueves, 25 de febrero de 2010

Cicatrizacion

Conjunto de eventos químicos y celulares que se desplazan y producen materiales específicos en momentos determinados y en un orden preordenado, culminando con la reconstrucción del tejido.



Se conocen tres fases, que son: inflamación, proliferación (también conocida como fibroplasia) y reconstrucción (también conocida como remodelación

Dura desde el inicio de la injuria hasta alrededor de tres días. En ella se lleva a cavo la Hemostasis, la defensa contra la contaminación bacteriana y el desbridamiento.
 
 
 
 
 
 
Las plaquetas son las primeras en llegar, estimuladas por la trombina y el colágeno fibrilar; participando en la formación del coágulo. El fibrinógeno derivado de las plaquetas se convierte en fibrina, que actuara como matriz para la fijación de fibroblastos y monocitos. A su vez, los fibroblastos, monocitos y plaquetas, secretan factores de crecimiento, uno de los cuales, el llamado factor de crecimiento plaquetario (PDGF), estimula la multiplicación y quimiotaxis de mas fibroblastos.

Posteriormente se produce la llegada de neutrófilos y monocitos, atraídos por quimiotácticos derivados de la cascada de coagulación, que fagocitan y destruyen las bacterias. Los monocitos, luego se transformarán en macrófagos que secretarán los factores de crecimiento PDGF, FGF, TGF-beta, y TGF-alfa, que inducen la migración celular y la producción de la matriz. Estos mismos macrófagos, continúan limpiando la herida e inducen la neoangiogénesis y la formación de tejido de granulación.



Fase Proliferativa:



En esta fase se intenta la reparación del daño a partir de los remanentes celulares. Los keratinocitos migran desde los bordes de la herida por diapédesis, mientras que los apéndices de la piel se multiplican y transforman para rellenar el defecto, en los casos en que la herida sea de espesor parcial. Si la herida es profunda, se rellenará desde el fondo y epidermizará desde los bordes, lo que generará contracción de la cicatriz. Para todo este proceso, las células epidermales necesitan de un medio ambiente húmedo.


Durante esta fase, también se produce nueva formación de vasos sanguíneos, por la prolongación de los adyacentes a la lesión, atraídos por quimiotaxis de las células recién llegadas y de la matriz. Una forma de potenciar su producción es mantener condiciones de baja presión de oxígeno y acidosis láctica.


Fibroblastos y vasos neoformados, componen el tejido de granulación que continúa rellenando el defecto y que aumenta al migrar los fibroblastos, atrayéndose unos a otros a través de la matriz de fibronectina que producen. Esta matriz, además, provee la base para las fibras de colágeno y regula la contracción de la herida. Este proceso se ve estimulado por la hipoxemia encontrada en el centro de la lesión y va disminuyendo en la medida en que se incrementa la llegada de sangre por los vasos neoformados. Luego, los fibroblastos comienzan a formar grandes cantidades de colágeno, proteoglicanos y elastina, estimulados una vez más, por un medio ambiente ácido y bajo en oxígeno, en presencia de vitamina C.

Realizada esta tarea, los fibroblastos mutan a miofibroblastos, formando las líneas de contracción de la herida que puede llegar a ser de hasta un 40% de la superficie previa a la injuria, lo que está en directa relación con la profundidad de ésta.



Fase de remodelación:



Esta fase que puede durar hasta 2 años, se caracteriza porque aumentan las concentraciones de colágeno tipo I y la fuerza tensil de la cicatriz. Las enzimas encargadas de transformar el colágeno tipo III en tipo I, son las colagenasas endógenas, producidas por macrófagos, células epiteliales, fibroblastos y leucocitos. Agentes quelantes como la EDTA pueden inhibir la acción enzimática, al igual que la ausencia de calcio.


Factores que alteran la cicatrización:

Edad: a medida que avanzamos en edad, todas las funciones son más lentas, incluyendo la cicatrización. Si bien no es posible detener el envejecimiento, debemos esperar un periodo de cicatrización más largo para pacientes de edad más avanzada.


Nutrición: la desnutrición proteica disminuye la síntesis de colágeno, el número de fibroblastos, la angiogénesis y la remodelación del colágeno. El déficit de hidratos de carbono, provoca la degradación de las proteínas para obtener energía. El déficit de vitamina A causa una menor respuesta inflamatoria; el de vitamina B1, disminución de la formación de colágeno; mientras que el déficit de vitamina B5, provoca una disminución de la calidad de la cicatriz y de fibroblastos.
Medicamentos:


Pacientes que ingieran medicamentos que interfieran con la multiplicación celular, como quimioterápicos y antivirales, verán cicatrizar más lento sus heridas. Igualmente, las zonas sometidas a radioterapia, tendrán cicatrices de peor calidad, ya que lo harán a partir de los bordes no afectados por la radioterapia.


Los corticoides, al disminuir la inflamación, afectan negativamente la regeneración tisular, al igual que los antinflamatorios en la fase aguda de la cicatrización. Sin embargo, tienen un efecto contrario en algunas úlceras de origen inflamatorio.


Los anticoagulantes también juegan un rol negativo, ya que impiden la cascada de la coagulación, disminuyendo la llegada de plaquetas al lecho de la herida. Recuerde que las plaquetas secretan factores de crecimiento.


Bloqueadores del calcio evitan la vasoconstricción en pacientes con patología endotelial, como el fenómeno de Raynaud, mejorando la evolución de algunas úlceras inflamatorias.

Tabaquismo:



La nicotina es un potente vasoconstrictor, además de favorecer la adhesividad plaquetaria y la formación de trombos. Por su parte, el monóxido de carbono se une a la hemoglobina, disminuyendo su capacidad de transportar oxigeno a los tejidos.

Piel y Heridas- Seminario de Johnson y Johnson muy bueno





























Afecciones Anorrectales

Afecciones Anorrectales
Hemorroides
Son varices o inflamaciones de las venas en el recto y el ano.



Cuales son los diferentes tipos de hemorroides?
Hay dos tipos: externas e internas.
Las externas son venas tumefactas que pueden ser vistas y con frecuencia sentidas debajo de la piel fuera del canal anal. Son del mismo color que la piel.
Las internas son venas tumefactas que originan dentro en el recto; cuando crecen pueden protuir o prolapsarse a través del canal anal.

Los signos mas comunes de hemorroides son sangrado rojo brillante que mancha el papel higiénico y gotea sobre en sanitario. Una hemorroide trombosada contiene un coagulo sanguíneo y causa dolor ardoroso, presión y sensación de cuerpo extraño.


Como se desarrollan las Hemorroides?
Son muy comunes. Cerca de la mitad de la población las padece a los 50 años. Se desarrollan debido a presión incrementada por estreñimiento y los movimientos intestinales vigorosos. En mujeres durante el embarazo por aumento de la presión en el área rectal. La constipación crónica, factores hereditarios y la edad condicionan las hemorroides.

Como se hace el diagnostico de hemorroides?
Tal como todas las condiciones que involucran el canal anal, el diagnostico de hace por examen del ano visualmente y realizando un examen rectal digital (con guante o dedo enguantado). Siguiendo a esto, un instrumento iluminado se inserta en el canal anal para visualizar el interior del recto; este instrumento puede ser un anoscopio o rectosigmoidoscopio, siendo la ventaja de este ultimo que se visualiza la región rectosigmoidea, principal sitio de sangrado y neoplasia del colon.

Como se tratan médicamente las hemorroides?
1. Eliminar la constipación: deben suavizarse los movimientos del colon y el paso de las heces sin presión. Aumentar la ingesta de agua, fibra en la dieta y la actividad física con frecuencia son suficientes. La meta de fibra son 30 a 35 gr. al día.
2. Cremas y supositorios; preparaciones con glicerina, lidocaina y algunos con antiinflamatorios.
3. Baños de asiento (sedilubios); el sentarse sobre agua tibia varias veces al día, después, gentilmente secar el área perianal. Limpieza gentil después de cada evacuación.
4. Evitar: sopas irritantes o condimentadas, café.

Tratamiento Endoscopico y Quirúrgico para Hemorroides
Hemorroidectomia.Cuando las hemorroides son muy dolorosas o sangran excesivamente deben ser tratadas con cirugía.Basicamente consiste en la hemorroidectomia, la cual se efectua en un quirofano, con anestesia regional (raquia) y como proceso ambulatorio, no se necesita mas de algunas horas de internamiento. Remoción quirúrgica de las hemorroides.
La hemorroidectomía requiere la anestesia del paciente (local con sedación, raquídea o general).

La hemorroidectomía, comparada con el resto de técnicas de cirugía menor, se muestra más eficaz para el tratamiento de las hemorroides. No obstante, la hemorroidectomía presenta un mayor número de complicaciones, como es el dolor postoperatorio.

Recientemente se está introduciendo la mucosectomía circunferencial (con grapas)

Esta técnica no extirpa las hemorroides, sino que las vacía al interrumpir la circulación arterial a través de la submucosa, con lo que éstas quedan tensadas hacia dentro.
Fisura Anal
Condición común donde el revestimiento del canal anal se agrieta, produciendo dolor o sensación de quemadura, especialmente durante la evacuación.

Como se diagnostica la fisura anal?
El examen digital usualmente es muy doloroso. la fisura puede visualizarse por simple inspección externa del ano, y un anoscopio determina la extensión de la herida. El tacto rectal revela un esfínter anal hipertónico.

Como se trata una fisura anal?
Los objetivos principales del tratamiento médico son conseguir deposiciones blandas sin esfuerzo evacuatorio, y romper el círculo vicioso de dolor anal, espasmo esfinteriano e isquemia.

En la literatura existen numerosos estudios que demuestran la eficacia de la dieta rica en fibra (vegetales, frutas, etc...) para prevenir la aparición primaria y la recurrencia de la fisura anal aguda. Las recomendaciones respecto a la dieta, la ingesta hídrica
abundante y la prescripción apropiada de agentes aumentadores del bolo fecal para promover la formación de heces blandas se consideran beneficiosos en el tratamiento de este tipo de fisura.

Los baños de asiento con agua templada proporcionan sensación de bienestar y reducen la hipertonía esfinteriana. Con todas estas medidas curan hasta el 85% de las fisuras agudas. En el caso de fisura anal crónica (FAC) apenas existen estudios que hayan evaluado la eficacia de las medidas conservadoras, pero la probabilidad de éxito con el tratamiento conservador es menor y oscila entre
el 20-50%.

Actualmente existen múltiples preparados para su aplicación tópica que suelen contener agentes analgésicos como el bismuto o el óxido de zinc, que con frecuencia asocian un anestésico local y/o corticoides de escasa absorción. La mayoría de estas preparaciones no ha sido evaluada mediante estudios científicos

El uso de pomadas anestésicas locales puede originar sensibilización
de la piel perianal y dermatitis de contacto mientras que la aplicación prolongada de corticoides tópicos puede ocasionar dermatitis atrófica. Por consiguiente, estas preparaciones podrán utilizarse en pacientes con cuadros agudos y durante periodos cortos de tiempo.

Con la finalidad de reducir la hipertonía se han utilizado diferentes tratamientos conservadores, aunque la FAC será subsidiaria de cirugía en gran parte de los casos.

INDICACIONES DE CIRUGÍA
La intervención quirúrgica se debería de realizar en aquellos pacientes con fisura anal
crónica que tras un tratamiento correcto no mejoran tras un plazo de tiempo de 2-4 semanas. No deberíamos realizar cirugía de entrada en la fisura aguda puesto que con un tratamiento médico clásico van a mejorar la gran mayoría. La cirugía consistirá en la esfinterotomía lateral interna

Esfinterotomía lateral interna

Fistula Perianal
Una fístula perianal casi siempre resulta de una absceso, habiendo otras causas como la enfermedad de Crohn.
Generalmente, las fístulas son el producto de traumas o cirugías, pero también de infecciones e inflamaciones.
Algunos tipos de fístulas son:
• Ciegas: están abiertas en un solo extremo, pero conectadas a dos estructuras
• Completas: tienen orificios tanto externos como internos
• En herradura: conectan el ano a uno o más puntos de la superficie cutánea después de circundar el recto
• Incompletas: que son un tubo cutáneo cerrado en su interior que no se conecta con ningún órgano ni estructura interna

Síntomas de un absceso anal o Fístula
La fístula causa drenaje de material seropurulento en forma continua y crónica en el orificio externo, refiriendo el paciente “manchar” su ropa interior.

Como se trata la fístula
1. Tratamiento medico: cuando la fístula es debida a enfermedad de Crohn, empleando metronidazol, azatioprina, mesalazina, etc.
2. Tratamiento quirúrgico; se realiza la fistulectomia conectando ambos orificios, interno y externo, ya sea respetando el esfínter o cortándolo según la ubicación del trayecto fistuloso (clasificación de fístulas), sin embargo, el riesgo de incontinencia fecal postquirurgica o recidiva siempre existen.
Otros procedimientos se efectuan en etapas como el Setton, con la intencion de disminuir la posibilidad de lesion esfinteriana importante que origine incontinencia fecal.
Durante la cicatrización, se suaviza el bolo fecal y se insiste en higiene con sedilubios frecuentes.
Medios diagnósticos de las Afecciones Anorrectales

Examen digito rectal:
Esta técnica puede orientarnos en la mayoría de los en la toma de decisiones del proceso diagnóstico. No obstante, en algunas ocasiones, el tacto rectal puede ser muy doloroso siendo poco aconsejable su realización en la consulta de AP, por lo que en estos casos es necesario su realización con anestesia.

Antes de llevar a cabo la inspección anal y el tacto rectal se debe informar al paciente de la necesidad de su realización, explicándole los pasos que se siguen durante este procedimiento y adaptándose en la medida de lo posible a su lenguaje y nivel de comprensión.

Posición genu-pectoral: para algunos autores es la más conveniente. El paciente se coloca de rodillas sobre la camilla, separa las rodillas y apoya los hombros y la cabeza (frente o una mejilla) sobre la misma, intentando conseguir la mayor lordosis lumbar posible. Existe la variante de pie apoyando los antebrazos en el borde de la camilla e inclinando el tronco hacia delante.

Con ambas manos enguantadas se separan las nalgas para visualizar el ano, la piel perianal y sus alrededores (región sacrococcígea, nalgas,vulva, base del escroto). Tras traccionar suavemente a ambos lados del orificio anal, se puede visualizar la porción distal del canal anal. Además también se debe realizar la inspección solicitando al paciente que efectúe un leve esfuerzo defecatorio, para facilitar la protrusión de la
mucosa. En la inspección se pueden visualizar: fisuras, ulceraciones, orificios de fístulas, abscesos, hemorroides externas, trombosadas o no, tumoraciones anales y perianales, lesiones neoformativas y hemorroides prolapsadas. Es importante visualizar la existencia de signos recientes de sangrado de alguna de las lesiones citadas.

Anoscopia
La anoscopia explora fundamentalmente el canal anal, mediante un tubo rígido de 7 cm de longitud. Es una técnica sencilla, no ocasiona grandes molestias al paciente y no requiere sedación. Se puede realizar sin preparación previa, aunque si se realiza, permite mejorar la visualización .
En nuestro medio la anoscopia se realiza en las consultas de AE, ya sea por un médico cirujano o especialista del aparato digestivo.

Examen de heces para detectar sangre oculta
Es un examen no invasivo que detecta la presencia de sangre oculta en las heces, la cual puede provenir de cualquier sitio del tubo digestivo. La sangre oculta en heces es con frecuencia el primer y, en muchos casos, el único signo de alarma que una persona tiene de enfermedad colorrectal.
Proctoscopia
Examen del recto mediante un proctoscopio que se inserta en el recto. Un proctoscopio es un instrumento delgado con forma de tubo delgado con una luz y una lente para observar. También puede tener una herramienta para extraer tejido y observarlo bajo un microscopio para verificar si hay signos de enfermedad.
Sigmoideoscopia para descubrir una enfermedad concominante.
Asistencia de enfermeria en el preoperatorio
• Limpieza del recto del paciente, generalmente se ordenan varios enemas.
• Limpieza completa del intestino para evitar que el campo operatorio se contamine por las heces, durante la cirugía.

Post cirugia
El paciente puede experimentar mucho dolor después de la cirugía a medida que el ano se tensiona y se relaja, para lo cual se pueden usar medicamentos analgésicos. Los ablandadores de heces se usan para prevenir cualquier esfuerzo durante las evacuaciones.

Posibles Complicaciones -
Sangrado
Pérdida del control intestinal o de la vejiga
Infección
Estreñimiento severo
Compactación anal (las heces fecales se atoran dentro del ano)
Estrechamiento del canal anal
Reaparición de las hemorroides
Formación de fístula (formación de un pasaje anormal entre el recto o el ano y otra área)

Plan de Enseñanza
• Recuperacion completa luego de 1-2 semanas
• Tomar baños de asiento (sentarse en una tina de agua caliente en la superficie) de 3-4 veces al dia
• Utilizar ablandadores de heces fecales.
• La cura colocada en la parte externa del ano debe ser removida aproximadamente seis horas después de la cirugía. Para la limpieza del área anal luego de la defecación, es recomendable utilizar los pañitos usados para bebes, y éstos no deben contener ningún aditivo o alcohol NO USE CREMAS, JABON U OTROS PREPARADOS.
• Evitar cargar cualquier objeto pesado por un tiempo.
• Tomar analgésicos como se necesite.
• La defecación luego de cirugía anorrectal es uno de los puntos que más temor ocasiona, la primera defecación ocurre en el segundo o tercer día luego de la operación. Las heces deben ser formadas y es normal que puje moderadamente. LA DEFECACION EN SI NO AFECTA LA OPERACION; por el contrario el paso de heces por el ano ayuda a la recuperación. Igualmente, un ligero sangrado durante la defecación es normal y no debe alarmarlo. SI PARA EL TERCER DIA NO HA DEFECADO DEBE LLAMAR INMEDIATAMENTE A SU COLOPROCTOLOGO.
• DEBE TOMAR DE SEIS A OCHO VASOS DE AGUA AL DIA. Es bueno imaginar el proceso de defecación como la mezcla de cemento, a mayor agua menos compacta y dura será la mezcla y viceversa.
• Además al defecar, puede eliminar sangre lo que si es menor a media taza, puede considerarse normal . Avisar al medico si el volumen es mayor.
• El paciente puede notar unas protuberancias en la zona de operación, que parecen nuevos hemorroides. No debe de alarmarse, esto es normal y es solo piel inflamada que al cabo de unas semanas vuelve a su forma normal.
• Las heridas de la zona anal, por lo general se abren a los pocos días después de la cirugía, y se notara que tiene puntos de sutura los cuales son eliminados espontáneamente. Mientras no se cierre completamente la herida, lo que ocurre al cabo de 30 días aproximadamente, el paciente puede estar eliminando una secreción clara o sanguinolenta, lo que es normal.
• Si tiene fiebre mayor a 38° debe avisar al medico
DIETA :
Alimentos y bebidas no aconsejadas para pacientes con Afecciones anorrectales

Abstenerse de:
• Alcohol, todo tipo de licores, vinos y cervezas
• Picantes: pimienta, mostaza
• Ácidos en exceso como vinagre y cítricos (naranja, limón, piña, fresas, kiwi)
• Chocolate, frutos secos, marisco y café en grandes cantidades
Ingerir con frecuencia:
• Alimentos ricos en fibra: Los alimentos altos en fibra son:
• LEGUMBRES: principalmente granos como frijoles, lentejas, y los granos completos o no refinados que están en muchos cereales y panes.

• FRUTAS FRESCAS: la fibra es encontrada en la corteza (manzana, pera, durazno, ciruela) y la pulpa. También naranja, mango, higo, , uvas pasas y la piña son fuente de fibra. Las frutas secas o deshidratadas conservan la fibra y son otra opción estupenda.
• VEGETALES DE HOJA VERDE: brócoli, lechuga, espinaca, vainitas, y acelgas.
• VEGETALES DE RAÍZ: papas, rábanos y zanahorias. Por ejemplo, la papa horneada al ingerirse con la concha es una excelente fuente de fibra. Asimismo la yuca .
• La AVENA es una extraordinaria fuente de fibra, al igual que los CEREALES . Igualmente alimentos, como por ejemplo el yogurt, a los que se les añade cereales enriquecidos constituyen otra extraordinaria fuente de fibra.
• En lo posible sustituya alimentos por su equivalente integral, como por ejemplo: PAN, ARROZ Y PASTA INTEGRAL.

PATRONES DISFUNCIONALES
• Patrón Percepción Manejo de Salud
• Patrón Nutricional Metabolico
• Patrón Eliminación
• Patrón Actividad-ejercicio
• Patrón Cognitivo Perceptual


martes, 23 de febrero de 2010

Pos operatorio Apendicectomia

Actividades de enfermería post apendicetomía

 Controlar regularmente el pulso, la presión arterial, la temperatura,y la diuresis (hasta que sea retirada la sonda vesical).
 Mantener una hidratación por vía parenteral, para la administración de la medicación.
 Si la apendicectomía se desarrolla sin complicaciones, normalmente se autoriza al paciente a beber y a comer alimentos ligeros trascurridas 24 horas de la intervención, si tiene buena tolerancia se aumentarán las cantidades hasta llegar a una dieta normal.
 Practicar las curaciones de la herida quirúrgica según las instrucciones del cirujano.En el caso de que hubiera producido una perforación del apéndice o de absceso pueden dejarse drenajes que salen por el área de incisión, que se suelen retirar aproximadamente a las 48 horas.Los puntos de sutura se quitan a los 7-10 días de la operación, sin necesidad de ingresar en el hospital.
 Si sobrevino peritonitis se coloca al enfermo una sonda nasogástrica para evitar la distensión gastrointestinal.
 Vigilar si hay distensión abdominal, y signos de infección.
 Realizar ejercicios en la cama, ya que estimula el apetito, mantiene el tono muscular y facilita la limpieza de las vías respiratorias. Asistir al enfermo en la deambulación, que se iniciará precozmente para prevenir complicaciones.

Planeación del alta del paciente
Por lo común los pacientes intervenidos de apendicitis y a la que se le hizo apendicectomía no complicada debe recuperarse con rapidez. Por lo común es dada de alta al tercer día postoperatorio y debe volver a la actividad normal en dos a cuatro semanas.Si la operación se complicó por perforación o peritonitis, se le da de alta en una a dos semanas.
Educación para el paciente y la familia
El plan de enseñanzas para pacientes sometidos a apendicectomía no complicada incluye instrucciones verbales y escritas sobre el cuidado de la herida, farmacoterapia, limitaciones de la actividad.
La enfermera enseña al paciente o al miembro de su familia para que observe la incisión todos los días. Debe notificarse si hay inflamación, enrojecimiento, hemorragia, secreción o calor en el área incidida.No debe levantar objetos pesados, ni hacer movimientos bruscos en varias semanas.
Problemas interdependientes
Potencial de íleo paralítico postoperatorio, dolor abdominal o estreñimiento relacionado con la inmovilidad, analgesia, y anestesia.
En el curso postoperatorio, por efecto de los agentes anestésicos y de la manipulación intraoperatoria de los órganos abdominales sobre el peristaltismo intestinal, se puede producir íleo paralítico, originado por la disminución o ausencia de movimientos peristálticos intestinales. Normalmente surge entre el tercer y quinto día del postoperatorio.

Actividades de enfermería
De valoración
-Valorar el abdomen y detectar signos de íleo paralítico que se manifiestan por la presencia de distensión abdominal, ausencia de sonidos intestinales a la auscultación abdominal, dolor abdominal agudo e intermitente, vómitos (valorar su cantidad, naturaleza y características).
Los ruidos intestinales serán hipoactivos inicialmente, pero deberían normalizarse a los 2 días del postoperatorio. La presencia de gases o heces señala el retorno del peristaltismo. La distensión abdominal y ausencia de sonidos intestinales, gases y heces puede indicar un íleo paralítico.
De prevencion
-Si el paciente no es portador de sonda nasogástrica y presenta signos de íleo paralítico, comunicar al médico los resultados de la valoración a fin de realizar diagnóstico y tratamiento del problema.
-Si aparece un íleo paralítico, aplicar medidas, según indicaciones, como dar instrucciones al paciente para que no coma ni beba nada, conectar la sonda nasogástrica a una aspiración suave intermitente, usar una sonda rectal para ayudar a expulsar los gases y administrar líquidos intravenosos. Estas medidas ayudan a prevenir la distensión abdominal mientras promueven el retorno del peristaltismo. La administración de líquidos intravenosos mantiene el equilibrio de líquidos y electrolitos mientras el paciente está en dieta absoluta.
-Proporcionar una dieta adecuada a la actividad peristáltica. Cerciorarse de que se ha reanudado el peristaltismo antes de pasar de la dieta absoluta a la administración libre de líquidos y sólidos. Si no se ha reanudado el peristaltismo, alimentar al paciente provocará distensión.
-Fomentar una ingesta de líquidos de por lo menos 2 litros al día, a menos que esté contraindicado por un estado preexistente o cirugía. Proporcionarle al paciente los líquidos que prefiera. Se requiere un aporte de líquidos suficiente para que las heces tengan una consistencia adecuada. Proporcional al paciente los líquidos de su preferencia promueve la hidratación.
-Animar a frecuentes cambios de posición y deambulación, según la tolerancia del paciente. La actividad promueve el peristaltismo.
-Proporcionar intimidad al paciente durante la defecación. Ayudarle a desplazarse hasta el cuarto de baño si es necesario. Proporcionar intimidad elimina la posible turbación del paciente.

Apendicectomia



Apendicitis

La apendicitis es la inflamación aguda del apéndice, causa frecuente de dolores abdominales y peritonitis ( inflamación de la membrana que recubre el interior del abdomen).


CAUSAS

La inflamación del apéndice cecal puede obedecer a diferentes causas, la más común corresponde a una obstrucción del orificio que lo comunica con el ciego, en tal caso las bacterias presentes normalmente en el intestino grueso y el interior del apéndice cecal encuentran las condiciones óptimas para desarrollarse, provocando una infección y el consecuente proceso inflamatorio que pasa por fases de congestión, supuración , necrosis de la pared apendicular y perforación del órgano.

Factores que pueden provocar la oclusión:
- Acumulación de materia fecal en el interior del órgano
- Hipertrofia del tejido linfoide apendicular
- Impactación de cuerpos extraños como :
* Restos alimentarios no digeridos
*Parásitos que taponan el orificio de entrada

Apendicectomía

La apendicectomía es la extirpación del apéndice como tratamiento de la apendicitis.
La apendicectomía se lleva a cabo para prevenir que el apéndice inflamado se perfore y provoque una peritonitis( inflamación de la membrana que recubre el abdomen )o un absceso abdominal.

PROCEDIMIENTO: TÉCNICA DE LA APENDICECTOMÍA

Normalmente se suele administrar anestesia general. Durante el acto anestésico y la cirugía el paciente se encuentra controlado por un monitor que nos revela datos sobre las constantes vitales y así detectar la posible aparición de anomalías que pudieran poner en peligro al enfermo.


Se prepara el campo estéril en torno al paciente , se procede a pincelar con povidona yodada la zona de incisión y los alrededores más próximos.

El cirujano realiza una incisión en la parte derecha del abdomen, por encima de la ingle, dejando al descubierto el ciego ( cámara que une el intestino delgado con el grueso) al que se encuentra unido el apéndice.

Con mucho cuidado se extrae el apéndice a la superficie del abdomen, se pinza , se liga por la base (por donde se une al ciego) y se corta.
Después se cose el muñón con una sutura: a veces se humedece con fenol (desinfectante derivado del alquitrán de carbón), se invierte y se hunde en el ciego con una sutura para evitar que salga líquido al abdomen.

Se introduce el ciego en su posición adecuada y se procede a suturar la herida, de dentro hacia fuera. La sutura que sale al exterior,puede ser de distintos tipos ( puntos sueltos, continuos o grapas) dependiendo de las características del paciente ( obeso, problemas de cicatrización…) que deben ser valoradas por el cirujano a la hora de realizar el procedimiento.

Cuando la intervención ha finalizado se traslada al paciente a la sala de despertar o de recuperación, el tiempo en esta sala varía según la edad y salud física del paciente, tipo de procedimiento, anestesia y complicaciones postoperatorias. Está acondicionada con equipo y suministros de uso frecuente por la enfermera, como oxígeno, equipo de aspiración, monitores cardíacos y cánulas respiratorias para solventar las posibles complicaciones.

La operación de apendicectomía puede durar entre 10 minutos y más de una hora, dependiendo de los problemas y complicaciones que se presenten.

ULCERAS PEPTICAS

La ulcera péptica es una excavación que se forma en la pared mucosa del estomago, el píloro, el duodeno o esófago.

Con frecuencia la ulcera recibe la denominación de gástrica, duodenal o esofágica, según su ubicación o bien de enfermedad ulcerosa peptica.

El daño puede llegar hasta la capa muscular o a través de esta, al peritoneo.

La ulcera peptica es mas frecuente en el duodeno que en el estomago.


Porcentaje de los lugares donde puede desarrollarse estas ulceras pepticas

La ulcera gástrica crónica tiende a surgir en la curvatura menor del estomago cerca del piloro.

El Síndrome de Zollinger Ellison que consiste de ulceras pepticas graves, hiperacidez gástrica extrema y tumores benignos o malignos secretores de gastrina, es un tipo de ulceración peptica.

Las ulceras ocasionadas por estrés, clínicamente diferentes de las pepticas, son ulceraciones de la mucosa que pueden presentarse en el área gastroduodenal. Ambos son tratados como ulceras pepticas.

La bacteria gram negativa H. Pylori se encuentra en 70% de los pacientes con ulceras gástricas y en 95% de los que padecen ulceras duodenales.

La enfermedad alcanza su mayor frecuencia entre los 40-60 años y es muy poco común en mujeres en edad de gestación, aunque se ha observado en algunos niños y lactantes. Después de la menopausia la frecuencia es casi igual en ambos sexos.

El estrés y la ansiedad eran factores causales de la ocurrencia de ulcera; aunque las ulceras parecen desarrollarse con mayor frecuencia en personas que están tensas, no se sabe con certeza si esto contribuye a esa condición.

La presencia de secreción excesiva de ClH en el estomago contribuye a la formación de ulceras gástricas y el estrés se asocia con un incremento en la secreción de ClH. Consumo de leche, bebidas con cafeína, el cigarrillo y el alcohol también lo incrementan.

Tendencia familiar, personas con sangre tipo O , uso crónico de NSAID son también factores de predisposición.

Fisiopatología:

En respuesta al consumo de alimentos, la Acetilcolina, Gastrina, Histamina se unen a receptores específicos y estimulan las células parietales del fondo del estomago para que secreten ClH.

Las células parietales con el apoyo de la bomba de H, K y trifosfatasa de adenosina, transportan el ClH hacia la luz del estomago.

Las células principales del estomago secretan pepsinogeno la cual se convierte en pepsina en presencia del ClH. Esta ayuda a la degradación de la comida.

Las células caliciformes en el epitelio gástrico secretan una barrera de moco para proteger el epitelio gastroduodenal.

Las ulceras pepticas ocurren sobre todo en la mucosa gastroduodenal porque este tejido no puede soportar la acción digestiva del acido gástrico. La erosión ocurrida se debe además:

 Incremento en la concentración y actividad de acido pepsina
 Menor resistencia de la mucosa ya que se encuentra dañada porque no se secreta suficiente moco.


El daño de la mucosa en ocasiones se relaciona con el uso de NSAID, pues estos inhiben la secreción de moco..

Se sospecha Síndrome de Zollinger Ellison cuando un paciente tiene varias ulceras pepticas o una ulcera resistente al tratamiento medico estándar. Se identifica mediante: Hipersecreción de jugo gástrico, ulceras duodenales y gastrónomas (tumores de las células de los islotes) pancreáticos.

Cuadro esquematico de las Ulceras por presion


Solo hasle click para agrandar la imagen, esta muy bien detallado.

video

Video interesante acerca de las tracciones cutaneas.

Tracciones esqueleticas




Las tracciones son un tipo de inmovilización la cual mantiene la posición del miembro afecto, y se realiza por medio de la aplicación directa de la fuerza de tracción sobre la piel.



Diagnósticos de Enfermería:
Alteración de la integridad de la piel r/c roce de elementos de fijación cutánea manifestada por cambios de coloración de la piel

Estreñimiento relacionado con cambios de hábitos alimenticios manifestado por evacuaciones
poco frecuentes, duras, secas y esfuerzo al evacuar.

Deterioro de la movilidad fisica r/c restricciones impuestas sobre la actividad secundarias a una lesion o enfermedad osea o articular.

Desempeño inefectivo del rol r/c movilidad fisica limitada

Deficit de actividades recreativas r/c inmovilidad fisica

Intervenciones de Enfermeria:


• Mantener la tracción y el miembro en perfecta alineación.

• Colocar cómodo al paciente (miembro sobre almohada)asegurándonos de que la tracción cumple su función.

• Vigilar el trofismo distal y movilidad de los dedos (48 horas).

• Asegurar que en todo momento el peso cuelga libremente.

• Mantener la tracción al realizarle cualquier cuidado al paciente.

• Enseñar y estimular al paciente para que realice ejercicios de la extremidad
sana y a que se voltee de lado con
frecuencia.
• Evitar la aparición del pie equino, mediante la enseñanza de ejercicios de flexoextensión
del tobillo y dedos.

• Vigilar puntos de presión para evitar lesiones (tanto en miembro traccionado
como en nalgas, espalda, codos, etc).

• El cambio de la ropa de cama se realizará de arriba a abajo, por elevación del
paciente y buscando siempre su máxima
colaboración.

• En las tracciones cutáneas, deberemos comprobar que el vendaje no esté demasiado apretado y vigilaremos la posible aparición de lesiones cutáneas y de partes blandas provocadas por las bandas adhesivas.

• Motivar consumo de liquidos y alimentos ricos en fibra.

Plan de atencion de Enfermeria, Diverticulitis


Plan de atencion de enfermeria en pacientes de post operatorio mediato


Irrigacion Vesical




lunes, 22 de febrero de 2010

Proceso de Atencion de Enfermeria en paciente con Cetoacidosis Diabetica
















Introducción:
El presente trabajo compila la información del un caso del Hopital de Infectologia de Guayaquil, el cual presenta un cuadro clinico de Cetoacidosis Diabetica mas TB cerebral y toxoplamosmis en un paciente VUH+. Se tratata de enfatizar en este trabajo a mas de la historia de enfermeria, mas que nada los fármacos utilizados en este paciente para su recuperacion.
La cetoacidosis diabetica representa una de las más serias complicaciones metabólicas agudas de la diabetes mellitus causada por un déficit relativo o absoluto de insulina, y un incremento concomitante de las hormonas contrainsulares. Se caracteriza por un marcado disturbio catabólico en el metabolismo de los carbohidratos, las proteínas y los lípidos, presentándose clásicamente con la tríada: hiperglicemia, cetosis y acidosis
El tratamiento básicamente se basa en reponer los liquidos perdidos mediante la hidratación parenteral y tambien la administración de la insulina y tratar de mejor el nivel de glicemia.


Cetoacidosis diabética
La cetoacidosis diabética (CAD) hace referencia a una descompensación de la diabetes mellitus que, junto con el estado hiperosmolar y la hipoglucemia, son las tres principales complicaciones agudas de la diabetes mellitus. A diferencia de las complicaciones crónicas, esta complicación se desarrolla en cuestión de horas y pone en peligro la vida del paciente, por lo que se considera una urgencia médica.

Fisiopatología
El trasfondo esencial de la CAD es la deficiencia parcial o total de la insulina en el organismo. La deficiencia parcial ocurre en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 —adultos jóvenes o de mediana edad— que cuentan aún con una reserva pancreática. También sucede en pacientes con diabetes mellitus tipo 1, que utilizan dosis insuficientes de insulina. En estos pacientes la escasa insulina con que disponen no evita que los niveles de glucosa estén por arriba de lo normal, pero basta para evitar la cetosis.






A lo anterior se agrega un factor desencadenante, generalmente un aumento brusco en los requerimientos energéticos del organismo. Ejemplos habituales son enfermedades infecciosas —particularmente las urinarias y respiratorias—, cirugías, periodos de ayuno prolongado, aumento en la actividad física o suspensión o disminución de las dosis de fármacos hipoglucemiantes. Otro factor desencadenante puede ser el aumento súbito de las concentraciones de glucosa sanguínea, como resultado de una ingesta calórica extra —como puede ser una comida particularmente copiosa o la ingesta de alcohol—.






En este punto se desencadena un aumento paulatino de los niveles sanguíneos de glucosa, que al rebasar los 180 mg/dL ejerce un efecto osmótico sobre el agua en los túbulos renales, y por consiguiente, aumenta la diuresis (producción de orina).
El efecto osmótico es proporcional al nivel de glucosa sanguínea, por lo que mientras más se eleva el nivel de glucosa, más líquido se pierde por la diuresis. La pérdida de agua es tan intensa que pone en peligro al paciente, al provocar hipovolemia severa, lo que conduce al shock (hipotensión severa e hipoperfusión tisular) y falla cardiovascular (arritmias y asistolia).
A esto se añade la pérdida de electrólitos como sodio, potasio, cloro y bicarbonato, que conlleva un desequilibrio hidroelectrolítico (hiponatremia, acidosis metabólica, hipocloremia); agravando los efectos nocivos de la deshidratación -particularmente los que afectan al corazón (arritmias)-, además de afectar al sistema nervioso central, provocando alteraciones de la conciencia (sopor, estupor, coma), desorientación y convulsiones.






El resultado de estos procesos es agravar la hiperglucemia causada por la ausencia de insulina, así como la acumulación de cuerpos cetónicos —subproductos de la oxidación de los ácidos grasos— produciendo acidosis metabólica y agravando el estado del paciente.
Cuadro clínico
Inicialmente los síntomas son los propios de una diabetes mellitus descontrolada: poliuria, polifagia y polidipsia, a los que se le añade malestar general, cefalea, debilidad, astenia y adinamia. Conforme la deshidratación y la alteración hidroelectrolítica se acentúan, se añade desorientación y sopor (especialmente en pacientes debilitados o ya enfermos), así como naúsea, vómito y dolor abdominal.


La exploración física muestra datos típicos de deshidratación (boca y conjuntivas secas, ojos hundidos, piel seca, pulso débil, hipotensión, respiración superficial), junto con datos de gravedad (hipotensión severa, pulso no detectable, falta de reacción a estímulos) y algunos más específicos como la respiración de Kussmaul (respiración rápida, profunda, irregular) provocada por la acidosis metabólica y el "aliento cetónico" o aliento con olor a frutas ácidas, provocado por la salida de acetona a través del aliento.

Datos de laboratorio
El elemento más destacable es la hiperglucemia que, casi invariablemente, se encuentra en niveles por encima de los 250 mg/dL.
El grado de acidosis metabólica se evalúa a través de la medición del pH sanguíneo y la concentración de bicarbonato. En casos leves el pH fluctúa entre 7.25 a 7.30, y el bicarbonato entre 15 a 18 mEq/L; sin embargo en casos graves pueden descender hasta <7.00 corregido =" Na">





Tratamiento



El tratamiento es urgente e inmediato, y tiene dos principales objetivos: 1) correción de la deshidratación y, 2) correción de la hiperglucemia.






La correción de la deshidratación puede intentarse por vía oral, si el paciente se encuentra orientado y consciente. Desafortunadamente la gran mayoría de los pacientes tiene algún grado de alteración en el nivel de alerta (desorientación, somnolencia, estupor, coma), y en tal caso está formalmente contraindicada la administración oral de líquidos, debido al riesgo de broncoaspiración. La reposición de líquidos se inicia generalmente con una solución hipotónica de Na al 0.45% de concentración, con el fin de administrar esencialmente agua "libre", restituyendo el volumen intravascular y corrigiendo la deshidratación. Paulatinamente y de acuerdo a la mejoría del paciente, se pueden alternar soluciones isotónicas con Na al 0.9%, para continuar la hidratación y reponer el sodio perdido por diuresis, sin provocar un desequilibrio electrolítico. La corrección de la hiperglucemia se realiza con la administración de insulina por vía parenteral.





La dosis depende de la vía utilizada y el método usado; si se utiliza la vía intramuscular (IM) o subcutánea (SC), se deben utilizar 0.4 UIn/kg de peso corporal como dosis inicial, dividida la mitad por vía intravenosa (IV) y el otra mitad por la vía elegida (IM o SC); si se utiliza la vía IV (más práctica) se da una dosis inicial de 0.15 UIn/kg. En ambos casos se continúa el tratamiento con un infusión de insulina a dosis de 0.1 UIn/kg/h. Es esencial recordar que la vigilancia de los niveles sanguíneos de glucosa, electrólitos séricos, pH sanguíneo y osmolaridad sérica deben realizarse estrechamente —cada hora—, una vez iniciada la terapia, para evitar errores de dosificación, ajustar las dosis de acuerdo a la evolución y prevenir trastornos como la hiponatremia dilucional —exceso de restitución hídrica—, edema cerebral —alteración de la osmolaridad— o hipoglucemia —sobredosis de insulina—. Además de lo anterior, debe considerarse la reposición de potasio si la concentración es menor de 3.3 mEq/L, y de bicarbonato si el pH es menor de 7.0, aunque ninguna de estas medidas debe ser prioritaria a la restitución de líquido y el tratamiento de la hiperglucemia.










Historia de Enfermería
Nombre: NN
Edad: 49 años
Sexo: masculino
APP: Diabetes Mellitus, VIH+ (hace 3 años)
Signos Vitales
6 de Noviembre del 2008
Temperatura: 37C normal Pulso: 75x´, pulso casi imperceptible. Frecuencia respiratoria: 15x´ respiraciones profundas Presion Arterial: 140/90mmhg

Valoración de Enfermería por patrones funcionales

1. Patrón Percepcion-manejo de salud
Paciente sexo masculino 49 años de edad ingresa al hospital de Infectologia por presentar dolor hipogastrico, fiebre nocturna mas sudoración profusa y disnea de mínimo esfuerzo, se le diagnostica Cetoacidosis diabetica+tb cerebral+toxoplasmosis. Examen físico: Su apariencia general esta en malas condiciones, intubado con ventilador mecanico. Contextura corporal extremandamente delgada.

2. Patrón Nutricional Metabólico
Examen físico: Piel color morena, turgencia disminuida, caliente al tacto presenta descamación y resequedad en las pantorrillas y orejas. El lecho ungueal es pálido y su llenado capilar es lento. La cabeza es normo cefálica, muy mala higiene, cabello grasoso, ausencia de masas y cicatrices a excepción de las orejas las cuales también tienen zonas con descamación por la cánula de conexión de oxigeno. Las fosas nasales presentan resequedad y lesiones leves causadas por la fricción ejercida por la cánula de oxigeno y la sonda nasogástrica. En los labios observamos lesiones con excoriaciones negruzcas y pliegues. En la cavidad oral se aprecia lengua saburral y con lesiones, costras blanquecinas causadas por los hongos.

Parámetro Valor obtenido Valor de referencia
Sodio 140 135-145
Potasio 3.4 3.5-5.5
Cloro 112 95-105
Calcio 7.9 8.4-11
Hematocrito 26 37-47 %
Leucocitos 9.380 4.500-10.000 mil/mm3
Plaquetas 320.000 250.000-450.000
Glucosa 114 70-110 mg/dl
Urea 49 7-20 mg/dl
Creatinina 1.0 0.7-1.3 mg/dl
Proteínas 6.7 6-8.3 g/dl
Albúmina 3.8 3.4-5.4 g/dl
Globulina 2.9 2.0-3.0g/dl

3. Patron Eliminación
Examen físico: Abdomen plano, simétrico, con la respiración espontánea ; piel intacta, sin lesiones, blando y depresible. La paciente cuenta con sonda vesical.

4. Patrón Actividad-Ejercicio
Examen físico: El pulsioximetro indica que la saturación de Oxigeno de la paciente se encuentra en 96% el cual es un resultado normal. Al mover sus articulaciones están sumamente rígidas y con mucha resistencia. Tono muscular disminuido.

Gasometría Arterial
Ph sanguíneo 7.37 7.35-7.45
PCO 2 29.9mmhg 35-45mmhg
PO2 128.8 mmhg 80-95mmhg
HCO3 17.1 meq/l 21-29 meq/l
Sat. O2 98.7% 94-98%

5. Patrón Sueño- Descanso
Pasa la mayoria del tiempo dormido.

6. Patrón Cognitivo Perceptual
Conjuntiva palpebral: pálida, húmeda y sin lesiones, Esclera : con tinte amarillo pálido y con lagrimeo continuo.

8. Patrón Rol-Relaciones Hijos vienen siempre a visitarla, se queda con una familiar.

PATRONES DISFUNCIONALES
Paciente inmunodeprimido posee siempre la disfuncionalidad de todos los patrones.

Medicación:
1. DW 5% 1000 cc + gluconato de Ca 10 cc + Sol K 10 cc + 12 UI Insulina rapida IV
2. Omeprazol amp 40 mg IV QD
3. Plasil 1 amp IV Q8H
4. Imipenem 1amp 500mg IV q8h
5. Vancomicina 1 amp 500 mg diluida en DW 5%250 CC IV en 4 horas q 12h
6. Bicarbonato de Sodio 1gr x SNG q8h.
7. Carbonato de cálcio 1gr x SNG
8. Tratamiento anfifimico
9. Analgan 1gr x SNG q8h
10. Glucerna 10 medidas +500 cc H2O SNG q12h
11. Fragmin 5000 UI SC qd





Plan de Cuidados paciente con cetoacidosis diabetica

Apellidos:_______________________
Nombres: _______________________
Edad: ____
Procedencia: _________________

UNIDAD DE ENFERMERÍA: ______________________________

CAMA: ______ FECHA: _______________ HORA:_______



Diagnostico de enfermeria
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
r/c con factores de riesgo como: inmovilización (paciente encamada) y prominencias oseas.
Meta
El paciente no presentará signos de alteración cutánea durante el estado de perdida de conciencia


Intervenciones


• Mantener la piel limpia,seca e hidratada.
• Higiene general diaria.
• Secado minucioso.
• Cambios posturales/ 3horas.
• Observación de puntos de apoyo.
• Dispositivos para aliviar presión
• Ropa de cama seca.
• Proporcionar nutrición adecuada.

Deterioro de la integridad tisular; elevado riesgo de ulceración corneal r/c la pérdida del
reflejo del parpadeo




Meta:


El paciente presentará las córneas intactas mientras dure el estado de inconciencia.


Intervenciones


• Limpieza con s.Fisiológico/ 8 horas.
• Realizar oclusiones oculares intermitentes durante el día.
• Prestar atención a la aparición de conjuntivitis, lagrimeo e inicio de úlceras corneales.


Deterioro de la integridad tisular:riesgo de ulceración de la mucosa oral y nasal r/c el déficit de
Autocuidado
Meta:
El paciente mantendrá la mucosa oral y nasal intactas mientras permanezca en el estado de inconciencia





Intervenciones:
• Limpieza diaria
• Movilizar SNG y cambiar la fijación QD
• Lavados bucales con Antisepticos orales
• Crema labial hidratante después de cada lavado.
• Atención a la aparición de signo de ulceración (enrojecimiento o mal olor)












Bibliografia

1. Diccionario de Especialidades farmaceuticas THOMSON PLM 2008

2. http://es.wikipedia.org/wiki/Cetoacidosis_diabetica

3. www.vademecum.es