jueves, 10 de marzo de 2011

Hemorragia Subaracnoidea proceso de enfermeria


Introducción:

La hemorragia subaracnoidea constituye el 5-10% de los accidentes vásculo-cerebrales, siendo la  causa más frecuente de esta los aneurismas saculares. Está demostrado que aproximadamente un 5% de la población presenta aneurismas y la incidencia anual de HSA es de aproximadamente 4:100.000 casos al año.

Se trata de un sangrado en el espacio subaracnoideo por debajo de la membrana aracnoides (meninge media) y por encima de la piamadre (meninges externas al cerebro). El paciente suele tener cefalea grave. Otros indicadores generales incluyen vómitos, intranquilidad, convulsiones y  pérdida de conciencia.

El personal de enfermería que cuida al paciente con trastornos neurológicos, debe tener una  apreciación de las funciones complejas del sistema nervioso, desarrollar actividades de evaluación, comprender y sensibilizarse a la ansiedad y temor que experimentan el paciente y su familia.

Las consecuencias pueden ser devastadoras, se estima que  la mortalidad es superior al  10% y el 50% presentan déficits neurológicos. De ahí la importancia del trabajo enfermero en establecer una serie de cuidados encaminados a la prevención, detección y rehabilitación de las secuelas.

Este trabajo, que presenta un estudio de caso y su plan de cuidados estandarizado para pacientes con HSA, contiene la etiologia, epidemiologia, tratamiento medico y de enfermeria ,  y las complicaciones potenciales que se pueden presentar en este tipo de pacientes. Este caso fue realizado en el Hospital Dr Aberl Gilbert Ponton, en el area de Emergencia.

  Objetivo general

Conocer acerca de lo que es la Hemorragia subaracnoidea, su presentacion clinica  y los cuidados de enfermeria pertinentes en el mismo.

Objetivos especificos

1.         Relacionar los medios diagnosticos para detectar la hemorragia suibaracnoidea  con la historia del paciente

2.       Conocer la patología  , y como el profesional de enfermería debe de actuar en una situación de estas.

3.       Aplicar el proceso de atención de enfermería en pacientes que padecen de esta patología.

 

Metodología

Investigación de tipo descriptiva y explicativa, mediante revisión bibliografíca y revisión en Internet.

Se realizó un estudio retrospectivo de en la vida de un paciente que se encontraba en el servicio de emergencia, específicamente el area de reanimacion  la cual fue diagnosticada con  hemorragia subaracnoidea del Hospital Dr Abel Gilbert Ponton en la ciudad de Guayaquil.

Hemorragia Subaracnoidea


La hemorragia subaracnoidea es el volcado de sangre en el espacio subaracnoideo, donde normalmente circula líquido cefalorraquídeo(LCR), o cuando una hemorragia intracraneal se extiende hasta dicho espacio.

  
Afecta de 6 a 10 personas cada 100.000 por año. Según estudios retrospectivos, entre todos los pacientes que concurren al servicio de emergencias con cefalea, la hemorragia subaracnoidea es la causante en el 1% de los casos. Si se consideran solo los pacientes con la peor cefalea de sus vidas y un examen físico normal, este porcentaje asciende al 12%. Esta proporción vuelve a incrementarse si se toman en cuenta los pacientes con un examen físico anormal, llegando al 25%.

Es una patología grave, con una mortalidad aproximada del 20 al 40% de los pacientes internados, más un 8 a 15% de mortalidad en los primeros minutos u horas, en la etapa prehospitalaria. Puede ser traumática o no traumática

Causas

La causa más frecuente es la ruptura espontánea de aneurismas intracraneales. Representa del 70 al 90% de los casos. Los aneurismas suelen ser asintomáticos antes del sangrado.
En un 10-20% de los casos se encuentran múltiples aneurismas. Otras más infrecuentes incluyen:
1.         Malformaciones arteriovenosas (MAV) + frec.
2.       Extensión de un sangrado intraparenquimatoso
3.       Hemorragia tumoral
4.       Aneurismas micóticos
5.       Disección de arterias intracraneales
6.       Alteraciones de la coagulación
7.       Abuso de drogas (cocaína)
8.       Aneurismas y MAV medulares
9.       Vasculitis del sistema nervioso central.

 

Patogénesis y Factores de Riesgo


 
Los miembros de una familia tienen un riesgo aumentado de tener aneurismas intracraneanos, aún en ausencia de un síndrome hereditario. Del 7 al 20% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea tienen un familiar de 1º o 2º grado con un aneurisma conocido. Estos aneurismas tienen algunas características en particular; suelen romperse a edades más tempranas, suelen tener un tamaño más pequeño en el momento de la ruptura y son frecuentemente seguidos de la formación de nuevos aneurismas. En hermanos con aneurismas, estos se rompen generalmente en la misma década. Otros factores de riesgo incluyen:
1.       Tabaquismo: el riesgo estimado de hemorragia
subaracnoidea es aproximadamente 3 a 10 veces
mayor en tabaquistas que en no tabaquistas.
A su vez el riesgo aumenta con el número de
cigarrillos fumados. El mecanismo por el cual
predispone a la formación de aneurismas involucra
una deficiencia de alfa 1-antitripsina, un importante
inhibidor de lasproteasas tales como la elastasa.

2.      Hipertensión arterial: su asociación con el desarrollo de aneurismas es controvertida. Existen estudios que la relacionan y otros que no, pero se podría concluir en que representa un factor de riesgo de hemorragia subaracnoidea, aunque no tan fuerte como el tabaquismo.
3.      Deficiencia de estrógenos: existe una mayor prevalencia en mujeres entre los 54 y 61 años, pero en la edad premenopáusica esta patología es más frecuente en hombres. La deficiencia de estrógenos en los tejidos lleva a un descenso del contenido de colágeno. El uso de terapia de reemplazo se asoció a un descenso del riesgo de hemorragia subaracnoidea en mujeres posmenopáusicas.

 

 Cuadro Clínico

Los signos y síntomas suelen aparecer en forma súbita en un individuo que por lo general no presentaba alteraciones neurológicas previas. El inicio frecuentemente está precedido por una actividad física intensa, si bien se observó que en una serie de 500 pacientes con hemorragia subaracnoidea, en un 34% de los casos se desarrolló durante actividades no estresantes, y un 12% se produjo durante el sueño. Los signos y síntomas más frecuentes se enumeran en la tabla 1.
Manifestación
Porcentaje (%)
Cefalea
74-80
Náuseas y vómitos
70-80
Alteraciones de la conciencia
60-70
Pérdida transitoria de la conciencia
50
Rigidez de nuca
40-50
Tabla 1. Signos y síntomas más frecuentes.

La cefalea, que es el síntoma más frecuente, se describe como de inicio brusco, intensa e inusual. Puede también ser referida como nucalgia y fotofobia. Frecuentemente se acompaña de náuseas y vómitos. Pero no siempre es característica, dado que puede tener cualquier localización, puede ser localizada o generalizada, puede ser leve y resolver espontáneamente, o puede aliviarse con analgésicos no narcóticos.


 
Los pacientes también pueden referir vértigo,paresia o parálisis, parestesias, diplopía, defectos en el campo visual, convulsiones y otros síntomas de foco neurológico. Aproximadamente en la mitad de los casos existe una pérdida transitoria de la conciencia al inicio del cuadro. Alrededor de la mitad de los pacientes presenta alguna alteración del sensorio, que puede variar desde la obnubilación hasta el coma. Pueden presentarse asimismo con rigidez de nuca, hipertensión o hipotensión arterial, taquicardia, fiebre, parálisis de los pares craneanos, nistagmo, así como edema de papila.




Casi el 50% de los pacientes que desarrollan una hemorragia subaracnoidea presentan síntomas premonitorios días, semanas o meses antes del sangrado mayor. Dichos síntomas pueden ser de dos tipos:
GRADO I
Ausencia de síntomas, cefalea leve o rigidez de nuca leve
GRADO II
Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, paresia de pares craneanos
GRADO III
Obnubilación, confusión, leve déficit motor
GRADO IV
Estupor, hemiparesia moderada a severa, rigidez de descerebración temprana o trastornos neurovegetativos
GRADO V
Coma, rigidez de descerebración
Tabla 2. Escala de Hunt y Hess.

a)Secundarios a una pérdida menor de sangre del aneurisma. Se presenta como cefalea brusca e intensa, a veces acompañada por vómitos y náuseas, en un paciente lúcido, sin signos de foco neurológico ni meníngeo y con tomografía computada (TC) decerebro normal. Solo se diagnostica si existe la correcta sospecha diagnóstica y se realiza una punción lumbar.
GRADO I
Glasgow 15/15
Sin déficit motor
GRADO II
Glasgow 13-14/15
Sin déficit motor
GRADO III
Glasgow 13-14/15
Con déficit motor
GRADO IV
Glasgow 7-12/15
Con o sin déficit motor
GRADO V
Glasgow 3-6/15
Con o sin déficit motor
Tabla 3. Escala de la Federación Mundial de Neurocirujanos.

b) Ssecundarios a la expansión del aneurisma. Corresponden a cefalea localizada o parálisis de los pares craneanos. La importancia de detectar estos síntomas radica en la posibilidad de tratar a pacientes en buen grado neurológico.

Diagnóstico

Se establece sobre la base de un cuadro clínico compatible más la demostración de la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo. Como fue expuesto con anterioridad, debe suponerse que toda cefalea de comienzo brusco e inusual es una hemorragia subaracnoidea hasta que se demuestre lo contrario.

El estudio de elección es la TC de cerebro, con una sensibilidad del 95% en las primeras 24 horas, disminuyendo paulatinamente en los días subsiguientes a medida que la sangre se torna isodensa con el parénquima cerebral. Así a los tres días es del 80%, a los cinco días 70%, a la semana 50% y a las dos semanas del 30%.

Complicaciones

Pueden ser neurológicas o extraneurológicas.
I)Neurológicas:
a) Resangrado:
5
 
Tiene una mortalidad del 50 al 80% a los tres meses y el riesgo es mayor en las primeras 24 horas. Es más frecuente en las mujeres, en pacientes con mal grado neurológico, pacientes en malas condiciones clínicas y con tensión arterial sistólica mayor a 170 mmHg.
Clínicamente se manifiesta por aumento brusco de la cefalea, disminución del nivel de conciencia, nuevo déficit neurológico, convulsiones. Su diagnóstico se realiza sobre la base de los hallazgos tomográficos.
b) Vasoespasmo:
Es el estrechamiento subagudo de las arterias intracraneanas. Es una complicación tardía que aparece entre el 4º y el 14º día, con un pico al 6º día.
Otros factores que aumentan el riesgo son la edad mayor a 50 años, el buen grado neurológico, la hiperglucemia, el sexo masculino y el tabaquismo. Clínicamente se manifiesta según el territorio comprometido pudiendo presentar indiferencia por el medio, deterioro del sensorio, aparición de nuevos déficit, aumento inexplicable de la tensión arterial o poliuria perdedora de sal.

c) Hidrocefalia:
Posee una frecuencia del 8 al 34%. Puede ser de causa obstructiva, la cual se produce en una fase temprana y se diagnostica mediante la evidencia de un aumento del tamaño de los ventrículos y del tercer ventrículo; o bien de tipo comunicante en la cual existe una alteración en la reabsorción del LCR. Esta última puede ser temprana o tardía y en la TC existirá agrandamiento de los cuatro ventrículos.

Se produce en el 25% de los casos, en la mayoría de los pacientes con mal grado neurológico. Es debida a hidrocefalia, hemorragias intraparenquimatosas o edema cerebral.
e) Convulsiones:
Se presentan con una frecuencia de 4 a 26%.

II)Extraneurológicas
a) Cardiovasculares:
Son muy frecuentes. Aproximadamente el 91% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea tiene arritmias. También pueden presentar hipertensión o hipotensión arterial,insuficiencia cardíaca, 
b) Respiratorias:
c) Alteraciones del medio interno:
Las más frecuentes son la hiperglucemia y la hiponatremia que es consecuencia del síndrome de derrame de sal cerebral. Genera una importante pérdida de sodio y agua, lo cual lleva al desarrollo de hiponatremia e hipovolemia con el consiguiente aumento del riesgo de isquemia cerebral en caso de vasoespasmo.
d) Infecciosas:
Son frecuentes las infecciones urinarias, respiratorias y la sepsis. Debe recordarse que la fiebre asociada con una hemorragia subaracnoidea puede ser de causa no infecciosa.
e) Disfunción orgánica múltiple:
En un estudio se demostró que el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) con un síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM) asociado es la principal causa de muerte debida a complicaciones médicas.

Manejo del paciente

La hemorragia subaracnoidea es una emergencia médica y el manejo consiste en:
Estabilización cardiorrespiratoria: Asegurar una vía aérea permeable y considerar la necesidad de ventilación asistida en los casos de estupor o coma, mal manejo de secreciones, mala mecánica respiratoria, hipoxemia o hipercapnia.






Se deben corregir enérgicamente la hipotensión y las arritmias, y ser cauteloso en el manejo de la hipertensión arterial. En los casos de hipertensión arterial el estatus neurológico del paciente puede ser una guía útil: si el paciente esta alerta significa que la presión de perfusión cerebral (PPC) es adecuada y el descenso de la tensión arterial puede disminuir el riesgo de resangrado. La hipertensión que afecta a pacientes de buen grado neurológico generalmente puede controlarse con reposo, analgésicos y bloqueantes cálcicos (nimodipina). Si con estas medidas no basta y el paciente presenta una hipertensión severa se administrarán drogas como el labetalol o enalaprilato.

Medidas generales:
Se indicará reposo físico y psíquico (si el paciente está excitado se puede recurrir a las benzodiacepinas o al haloperidol), así como analgesia con paracetamol u opiodes.
El plan de hidratación debe ser amplio con un importante aporte de sodio para prevenir la aparición de hiponatremia o hipovolemia. Se administrarán 3000 a 4000 ml/día de solución fisiológica isotónica.

Es preciso controlar la natremia y los balances hídricos en forma frecuente.

Se debe evitar la hiperglucemia dado que esta puede aumentar la acidosis láctica intraneuronal en condiciones de isquemia cerebral.

Las maniobras de Valsalva asociadas con los esfuerzos del vómito y de la defecación en un paciente constipado podrían provocar el resangrado del aneurisma y por ende deben evitarse mediante el uso de antieméticos con sonda nasogástrica y laxantes, respectivamente.

Para la profilaxis de la hemorragia digestiva se utiliza ranitidina. Se realizará sostén nutricional temprano dado que estos pacientes se encuentran hipercatabólicos. Se prefiere la vía enteral.

Durante el período preoperatorio deberán utilizarse dispositivos de compresión neumática de miembros inferiores para la prevención de trombosis venosa profunda

El tratamiento con nimodipina deberá iniciarse una vez realizado el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea. Varios estudios aleatorios han demostrado que la nimodipina disminuye en forma estadísticamente significativa los déficit y las muertes debidas a lesiones isquémicas tardías y probablemente relacionadas con vasoespasmo. Se administra por vía enteral (oral o por sonda nasogástrica) en una dosis de 60 mg cada 4 horas por un lapso de 21 días.

 

Tratamiento

El objetivo final del tratamiento es la exclusión del saco aneurismático de la circulación cerebral conservando la arteria que le dio origen. La cirugía ha sido el pilar del tratamiento de losaneurismas intracraneanos, sin embargo las técnicas endovasculares están tomando cada vez más importancia.

 
Aproximadamente el 70 al 90% de los pacientes tienen una recuperación neurológica buena, con una tasa de mortalidad de 1,7 a 8%. El tratamiento temprano de pacientes con Hunt y Hess grado IV y V (Tabla 2) como ya se mencionó es más dificultoso, sin embargo la embolización intravascular en la etapa aguda puede facilitar el tratamiento agresivo del vasoespasmo, si bien esto no ha sido avalado por ningún estudio hasta el momento.


Historia de Enfermería
Datos del paciente:
Nombre: NN
Edad: 44 años
Lugar de nacimiento: Guayaquil
Dirección: Cooperativa Velasco Ibarra , Guasmo Sur Mz 11 solar 26
Signos vitales:
Signo Vital
28/01/2011
29/01/2011
30/01/2011
Pulso
84x
90x
75x
Presion Arterial
180/70
150/80
140/90
Respiración
20
24x
22x
Temperatura
37c
37 c
37c
Patrón Percepción-Manejo de salud
Paciente de sexo femenino de 44 años de edad, ingresa a esta casa de salud por presentar cefalea intensa, vomito, mas somnolencia e hipertensión arterial, Glasgow de 12/15 por lo cual se diagnostica hemorragia subaracnoidea. Al momento de la valoración de enfermeria se encuentra en el área de reanimación, reactiva, activa ,desorientada en tiempo y espacio, mencionando frases sin sentido.
De contextura fisica gruesa, palidez facial, y actualmente encamada.
Terapeutica farmacologica:
  1. Solucion Salina 0.9% 1000 cc IV 15gtts x´
  2. Vasoactin 1 tab 60mg VO q4h
  3. Dexametasona 8mg IV q 12h
  4. Omeprazol 40 mg IV q 12h
  5. Acrogesico amp IV q12h
  6. Ondansetron 8mg diluido em 10 cc de solucion salina IC q 12h
  7. Manitol 20% 50cc IV q3h
  8. Acido Folico 5mg VO qd
  9. Parabay 750mg VO q8h
  10. Losartan 50mg VO q12h
  11. Captopril 25mg VO PRN
Patrón Nutricional Metabólico
Se encuentra con sobrepeso. Piel seca. Mucosas semihumedas. Irritacion en la nariz por causa de la sonda nasogastrica.

 
Cabeza: normocefalo, cabello graso, con buena implantación.
En el hemograma completo:
Leucocitos       17.5
Neutrofilos      90.8
Linfocitos         6.6
Eritrocitos        5.08
HGB                13.6G/DL
HCTO              38.7%
Plaquetas       357.000
Tp 13”      TPT 30”
Patrón Eiminación
Diuresis y la eliminación intestinal espontánea en cantidad y frecuencia normal.

Patrón Actividad Ejercicio
Contextura física gruesa, actividad fisica disminuida ya que debe guardar reposo.
Campos pulmonares ventilados
No ha manifestado alteraciones motoras ni paresias.

Patrón Sueño Descanso
Sueño un poco alterado, duerme en el dia, y en las noches permanece despierta.

Patron Cognitivo Perceptual
Al momento de la entrevista, esta desorientada en tiempo y espacio, si reconoce a su familia. Se encuentra hablando frases incomprensibles y sin ilación.
Patron Autopercepcion Autoconcepto
Se siente un poco ansiosa de salir pronto del hospital ya que le preocupan sus hijos y trabajo.
Patron Rol relaciones
Recibe visitas de su familia con frecuencia. Es un hogar que vive con una salario de 390 dolares al mes, vive con sus hijos y esposo.
PATRONES DISFUNCIONALES
  • P. Nutricional Metabolico
  • P. Actividad Ejercicio
  • P. Cognitivo Perceptual

 Plan de Cuidados de Enfermería

Diagnostico de Enfermería
Resultado de Enfermería
Intervenciones de Enfermería

Dolor agudo relacionado con Factores como el  Sangrado en espacio subaracnoideo e irritación  meníngea.









Perfusion tisular cerebral inefectiva r/c interrupción del flujo arterial cerebral evidenciado por anomalias del habla .

Etiqueta: Control del dolor
Dominio: conocimiento y conducta en salud
Clase: conducta en salud
Escala: nunca manifestada a constantemente manifestada

Indicadores:

1.         Utiliza mdidas de alivio no analgesicas
2.       Refiere síntomas al personal sanitario
3.       Refiere dolor controlado
4.       Utilización de analgesicos de forma apropiada.












Etiqueta: Estado Neurologico
Dominio: Salud Fisiologica
Clase: neurocognitiva
Escala: extramandamente comprometida a no comprometida

Indicadores:
1.         Comunicación
2.       Constantes vitales dentro del limite normal
3.       Patron de sueño descanso
4.       Ausencia de cefaleas


Etiqueta: Manejo del dolor

  1. Valore la intensidad del dolor pidiéndole al paciente que lo califique de 0 (ausencia de dolor) a 10 (dolor máximo).
  2. Favorezca el descanso y relajación
  3. Restrinja las visitas.
  4. Reduzca al máximo la estimulación sonora y sensorial.
  5. Mantenga la habitación con baja iluminación o semipenumbra.
  6. Evite las luces intensas.
  7. Trasmita al paciente que acepta sus manifestaciones de dolor.
  8. Valore la presencia de factores que pueden disminuir la tolerancia al dolor (ansiedad, temor, desconocimiento) y si es posible, actúe sobre ellos.
  9. Administre con puntualidad los fármacos analgésicos. Cuanto más intenso es el dolor, más difícil es de controlar.
  10. Compruebe si persiste el dolor entre las  pautas analgésicas.
  11. Registre la localización e irradiación, tipo e intensidad, signos y síntomas asociados y factores que lo agravan.

Etiqueta: Monitorización neurologica

  1. Comprobar el tamaño de las pupilas.
  2. Vigilar el nivel de conciencia.
  3. Vigilar las tendencias en la ECG.
  4. Vigilar los signos vitales.
  5. Comprobar el estado respiratorio.
  6. Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueo.
  7. Evitar actividades que aumenten la PIC.




 

Conclusiones
                           
La paciente de este caso, demuestra la importancia de los habitos de vida de las personas, ya que, al no controlar su presion arterial de manera periodica, puede suceder que esta se dispare tanto que cause rotura de arterias en el cerebro, llevando a una hemorragia intracraneal. Esta persona, debe de aun esperar a que sea intervenida quirúrgicamente para poder solucionar su problema.
Al momento de la elaboración de nuestro estudio de caso, no manifestó alteraciones neurologicas, a mas de la desorientación de tiempo y espacio, no ha evidenciado signos de disfuncion neurologica motora ni sensorial, pero al ser una emergencia medica si esto no se atiende con prontitud podria traer mayores consecuencias y complicaciones ya que la sangre que esta en el tejido cerebral podria llevar a una acidosis lactica si no es retirada.
Es de vital importancia observar a estos pacientes, monitorizarlos de manera neurologica ya que un dia pueden encontrarse bien y al otro dia podrian estar ya con problemas en su presion arterial y respiración espontanea.  El plan de cuidados debe de enfocarse en brindar analgesia por las cefaleas intensas que puede presentar, y tambien para mejorar la perfusion cerebral.