jueves, 28 de julio de 2011

SEMIOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO


INSPECCIÓN
El tórax se debe inspeccionar preferentemente con el paciente de pie o sentado en un banquillo, con los brazos pendiendo a lo largo del cuerpo, mediante la observación sucesiva de las regiones anterior y posterior. Para exponer cada región lateral se coloca la mano del paciente detrás de la cabeza.

Se debe observar la conformación torácica, variable de acuerdo con la edad, sexo y tipo constitucional; debemos tener presente que el tórax normal es ligeramente asimétrico, por un mayor desarrollo del hemitórax correspondiente a la mano dominante.

A continuación se debe investigar la presencia de deformaciones bilaterales (tórax paralítico, tórax enfisematoso. tórax piriforme, etc.) o unilaterales (abovedamientos, depresiones y retracciones).

El estudio de la piel nos informará sobre la presencia de coloración anormal, circulación colateral, distribución pilosa, arañas vasculares, estrías, fístulas y cicatrices



En cuanto a los movimientos respiratorios, se inspecciona el tipo, amplitud, frecuencia y ritmo; pueden observarse movimientos nerviosos (mioclonías, fasciculaciones, etc.).
posterior y finalizar por las laterales, de arriba hacia abajo en ambos hemitórax, y en forma simétrica. La auscultación -puede ser mediata o inmediata.
Mientras se inspecciona el tórax deben observarse otros signos tales como la cianosis facial o de los labios, el aleteo nasal, la respiración con la boca abierta o la espiración con los labios fruncidos, la presencia de ingurgitación yugular y de los dedos en palillo de tambor (dedos hipocráticos). El empleo de músculos respiratorios accesorios por parte del paciente se hace visible por el engrosamiento rítmico del esternocleidomastoideo en la fase inspiratoria y en ocasiones el hundimiento o depresión también rítmica de las fosas supraclaviculares.
PALPACIÓN
Podemos esquematizar la palpación del tórax en seis pasos sucesivos:
1.  Mano de escultor. A través de este método se realiza la palpación general del tórax, confirmando y enrique­ciendo los hallazgos de la inspección.
2. Alteraciones de la pared. Comprende el examen del trofismo; presencia de edemas, contracturas y atrofias musculares; localización de enfisema subcutáneo; bús­queda de adenopatías: investigación de la sensibilidad y puntos dolorosos.
3.          Resistencia torácica. Depende de modificaciones de la caja torácica o de su contenido.
4.     Expansión torácica. Se debe investigar en los vértices, las bases  y  las  regiones inrraclaviculares.  En con­diciones normales la amparad es simétrica en ambos
hemitórax, y mayor en las bases que en los vértices.
5.          Vibraciones vocales. Es el estudio de las vibraciones generadas por la transmisión de la voz del paciente y registradas mediante la palpación de la pared torácica.
6.          Vibraciones   pleurales.   Son   un   signo   patológico específico,   que   se   percibe  con  los   movimientos respiratorios, especialmente en la inspiración.

PERCUSION

Es la exploración de las variaciones de la sonoridad, con el propósito de evaluar el estado del contenido del tórax y fijar los límites y contornos de los órganos. Comprende los siguientes pasos:

1.  Percusión de campos de Kronig. Investiga la sonoridad de los vértices pulmonares.
2.   Percusión de la región posterior del tórax. Se realiza de arriba hacia abajo a partir del límite inferior de los campos de Krónig, siguiendo una línea que pasa por el espacio interescapulovertebral y continúa por debajo del ángulo inferior de la escápula. Una vez realizada la percusión de ambos hemitórax por separado, se com­plementa con la percusión simétrica y comparativa.
Estableciendo el límite pulmonar inferior, se explora la excursión de las bases.
3.     Percusión de la región anterior del tórax. Se inicia con la percusión digital directa de las clavículas, desde la articulación  esternoclavicular  hasta  la  acromioclavicular. A continuación se percuten ambos hemitórax de arriba hacia abajo, siguiendo la línea hemiclavicular. En
el hemitórax derecho se identifica el borde superior hepático: en el izquierdo  se delimita el espacio de Traube.
4.          Percusión de regiones laterales del tórax: Con la mano del paciente detrás de la cabeza, y expuesta la región lateral, se percute desde el hueco axilar hacia abajo por la línea axilar media.
5.     Percusión de columna: La columna se debe percutir de arriba hacia abajo sobre las apófisis espinosas, con dedo plesímetro en forma directa.
6.      Percusión external. El esternón se percute de arriba hacia abajo, colocando el dedo plesímetro perpendicular al eje mayor. Los ruidos que se aprecian durante la percusión del tórax son:

a.   Sonoridad: es un ruido característico generado por las vibraciones de las estructuras pulmonares'normales.
b.   Hipersonoridad: es un ruido más intenso y más grave que el sonido pulmonar normal; se observa cuando   el   contenido   gaseoso  del  pulmón   se encuentra aumentado.
c.    Tnnpanismo: es   un sonido   similar   obtenido   al percutir una cavidad llena de aire a través de una membrana tensa (tambor o caja de guitarra).
d.   Matidez: es un sonido similar al obtenido con la percusión de un cuerpo sólido.
e.    Submatidez: es un sonido de vibraciones interme­ dias entre la sonoridad y la matidez.
En condiciones normales se observa sonoridad en los campos de Króing, la región dorsal hasta las bases, las clavículas, el hemitórax derecho hasta el cuarto espacio intercostal, el hemitórax izquierdo hasta el tercero, y re­giones laterales: la columna es sonora desde la séptima vértebra cervical hasta la undécima dorsal. La excursión de las bases es de 4 a 6 centímetros.
La submatidez se percibe entre el cuarto y quinto espacios intercostales derechos ipor la presencia del híga­do), en la región precordial  y en las áreas laterales a las convexidades de la columna.
La matidez se encuentra por debajo del quinto espacio intercostal derecho (matidez hepática) y en la región precor­dial (matidez cardíaca.)
El timpanismo es característico del espacio semilunar de Traube.
AUSCULTACIÓN
La auscultación del aparato respiratorio comprende la valoración de la respiración normal o profunda, de la voz hablada o cuchicheada, y de la tos.
De preferencia, se realiza coa el paciente en posición sentada, respirando con la boca entreabierta sin hacer ruido alguno y en forma más profunda y rápida que lo habitual.
Se debe comenzar por la región anterior, continuar por la parte posterior y finalizar por las laterales , de arriba hacia abajo en ambos hemitorax y en forma simetrica . 
Estos procedimientos permiten reconocer ruidos respi­ratorios normales, patológicos y agregados.
Ruidos respiratorios normales
Esta categoría comprende la respiración brónquica, el mur­mullo vesicular y la respiración broncovesicular.
Podemos imitar la respiración brónquica, inspirando y espirando fuertemente con la boca entreabierta, y disponien­do la lengua como para pronunciar la letra G.-Es más pro­longada en la espiración que en la inspiración. Se ausculta normalmente en el hueco supraclavicular y en la región dor­sal superior.
El murmullo vesicular se reproduce aspirando aire por la boca y colocando los labios como para pronunciar la letra F. La duración del murmullo vesicular en las fases inspiratoria y espiratoria está en proporción de 5 a 1. Se ausculta en las regiones anterior, posterior y laterales del tórax, con mayor intensidad en las zonas infraclaviculares, interesca-pulovertebrales y subaxilares. El murmullo puede estar aumentado o disminuido por las condiciones de la pared torácica.
La respiración broncovesicular es la superposición del murmullo vesicular y la respiración brónquica. Se ausculta preferentemente a nivel de las articulaciones esterno-claviculares, sobre todo la derecha, en las regiones supraescapulares e interescapulovertebrales superiores (nivel de la bifurcación traqueal).
Ruidos respiratorios patológicos
La auscultación de la respiración brónquica fuera de los sitios antes descritos, se considera patológica y se deno­mina soplo brónquico o tubario.
Se denomina soplo pleurítico a una modalidad del soplo brónquico, que se ausculta sobre el borde superior de un derrame pleural; es espiratorio y tiene tonalidad en "e".
La respiración o soplo cavernoso puede imitarse soplando a través de un tubo; adquiere su timbre característico por la presencia de una cavidad.
r
La respiración o soplo aniorico es similar a la cavernosa, pero dotada de un timbre metálico.



Ruidos respiratorios agregados:
Se auscultan en condiciones patológicas y pueden originarse en los bronquios, parénquima pulmonar y pleura. En este grupo se incluyen: roncus, sibilancias, estertores crepitantes, estertores de burbujas y frotes pleurales.
Roncus: se asemeja al ronquido de una persona que duerme. Son intensos y de tonalidad grave, y ocupan ambos tiempos respiratorios. Puede modificarse por la tos.

Sibilancias: se asemejan e! silbido del viento. Son de tonalidad aguda y predominan al final de la espiración. En ocasiones pueden producirse por la tos.

Estertores crepitantes: pueden imitarse frotando entre sí la superficie de dos telas. Se auscultan habitualmente al final de la inspiración, son múltiples, homogéneos y no se modifican por la tos.

Estertores de burbujas: llamados también estertores húmedos, pueden reproducirse soplando por un tubo en un recipiente con líquido. Se clasifican en estertores de burbuja gruesa, mediana o fina. Ocupan las dos fases respiratorias, son heterogéneos y se modifican por la tos.


Frotes pleurales: son similares al ruido producido al arrugar un trozo de cuero o pergamino. Se diferencian de los estertores en que tienen carácter de sequedad, son super­ficiales, se auscultan en los dos tiempos respiratorios y se intensifican con la presión del estetoscopio.






VIDEO CON LOS PRINCIPALES RUIDOS ADVENTICIOS