martes, 2 de agosto de 2011

Cuidados de Enfermeria en Pacientes Neurologicos


La valoración de los pacientes con trastornos neurológicos es el primer punto en el proceso enfermero, y constituye la base para el diagnóstico enfermero. Este capítulo se centra en los principales aspectos de la valoración clínica y de los procedimientos diagnósticos utilizados habitualmente en el cuidado de pacientes críticos.

Historia
Toda valoración neurológica requiere un conocimiento exhaustivo de los sucesos ocurridos antes de la hospitalización.
Una historia neurológica adecuada incluye información acerca de las manifestaciones clínicas, enfermedades asociadas, factores precipitantes, evolución y antecedentes familiares.
Si los pacientes son incapaces de aportar dicha información se debe contactar a la mayor brevedad posible con algún miembro de la familia u otras personas que puedan aportar información. Cuando los pacientes no son la fuente de la información, se debe localizar a quien esté en contacto diario con ellos. Frecuentemente, la historia neurológica aporta información valiosa que orienta al cuidador a centrar su atención en ciertos aspectos de k valoración clínica del paciente.

Exploración física
Cinco son los componentes principales que constituyen la exploración neurológica de los pacientes críticos. Estos aspectos fundamentales son: la evaluación de nivel de conciencia, función motora, ojos y pupilas, patrón respiratorio y constantes vitales. La exploración neurológica será incompleta hasta que no se hayan valorado los cinco componentes.

Nivel de conciencia
La valoración del nivel de conciencia es el aspecto mas importante de la valoración neurológica. En muchos casos, el deterioro del nivel de condencia es el primer signo neurológico que se observa. Este deterioro es, a menudo, sutil, y debe ser monitorizado cuidadosamente. Las siguientes categorías se utilizan frecuentemente para describir el nivel
de conciencia de los pacientes:

  • Alerta, El paciente responde inmediatamente a mínimos estímulos externos.
  • Letargia. Estado de somnolencia o inactividad en el cual se necesita aumentar el estímulo para despertar al paciente.
  • Embotamiento. Indiferencia a los estímulos externos, manteniéndose la respuesta brevemente.
  • Estupor. El paciente sólo se despierta por estímulos externos vigorosos y continuos.
  • Coma. La estimulación enérgica no produce ninguna respuesta nerviosa voluntaria.

La valoración del nivel de conciencia debe centrarse en dos aspectos fundamentales: a) evaluación del estado estado de alerta o nivel de conciencia, y b) evaluación del contenido de la conciencia o conocimiento

Estado de alerta
La evaluación del estado de alerta es la valoración del sistema reticular activador y su conexión con el tálamo y la corteza cerebral. El estado de alerta es el nivel de conciencia más bajo y una forma de observación de la capacidad del paciente para responder apropiadamente a los estímulos verbales o dolorosos1. Para estimular a los pacientes, la enfermera deberá comenzar por estímulos verbales en un tono normal. Si los pacientes no responden, deberá incrementarse la estimulación en un tono más alto. Si todavía no existe respuesta, debe estimularse nuevamente al paciente agitándolo. La estimulación dolorosa, nociceptiva será el siguiente paso en caso de que los anteriores estímulos no hayan sido efectivos.

ESTÍMULOS DOLOROSOS. 

Existen dos tipos de estímulos nociceptivos: centrales y periféricos. La estimulacion central afecta al cerebro y se utiliza para valorar el estado de alerta. La estimulación periférica se utiliza para valorar la función motora, y será discutida posteriormente. A continuación se describen algunos métodos de estimulacion central: 
1. Pinzamiento del trapecio. Se realiza pellizcando músculo trapecio entre el dedo pulgar y los dos primeros dedos.
2. Presión del esternón. Se aplica una presión firme, con los nudillos, sobre el esternón, realizando a su vez un movimiento de frotación. Si esta técnica se realiza repetidamente puede producirse una contusión.
3. Presión supraorbitaria. Se realiza ejerciendo, con la punta de los dedos, presión sobre el arco supraorbitario. No debe evaluarse con este método a paciente con lesiones craneales, craneotomías frontales o cirugía facial, debido a la posible existencia de fracturas : cráneo inestable.

Conciencia

La evaluación del contenido de la conciencia o conodmiento es una de las funciones superiores que permiten a los pacientes orientarse hacia las personas, y en tiempo y espacio. La valoración del contenido de la conciencia requiere que el paciente responda a una serie de cuestiones.
Un cambio en las respuestas puede indicar un aumente del grado de confusión y desorientación que puede ser el primer signo de deterioro neurológico

ESCALA DE COMA DE GLASGOW. 

El método más ampliamente utilizado para valorar el estado de conciencia es la escala de coma de Glasgow (GCS). Esta escala numerada se basa en la evaluacion de tres categorías: apertura de los ojos, respuesta verbal y respuesta'motora 
La mejor puntuadón en esta escala es 15 y la más baja es 3. Generalmente, una puntuación de 7 o menos indica coma. 





Deben tenerse en cuenta varios aspectos cuando se utiliza la GCS para un valoración completa. Esta escala aporta datos sólo del nivel de conciencia, y nunca debe considerarse
como una valoración neurológica completa. No es una herramienta apropiada para la valoración de las alteraciones sensoriales ni de la afasia. 

La GCS es también un mal indicador de los trastornos neurológicos con lateralización (disminución de la respuesta motora en un lado o cambios en la respuesta pupiiar)4. Cualquiera que sea la herramienta escogida para medir el nivel de conciencia, su objetivo fundamental es identificar mínimos cambios en la respuesta consciente. La identificación de pequeños signos de deterioro de la conciencia puede permitir una pronta intervención y prevenir un mayor daño neurológico.

Función motora

La valoración de la función motora se centra en tres aspectos fundamentales: 
a) observación de los movimientos motores involuntarios; 
b) evaluación del tono muscular, y 
c) estimación de la fuerza muscular. 
El/la enfermero/ a deberá valorar cada extremidad individualmente y comparar un lado con otro. Los signos de lateralizacion son hallazgos neurológicos que se producen sólo en uno de
los lados del cuerpo, como la afectación unilateral de los movimientos motores

Movimiento motor involuntario

Inidalmente deberán inspeccionarse los músculos, observando tamaño, aspecto y la presencia de atrofia. Deberá valorarse también la existencia de movimientos involuntarios que indiquen disfunción neurológica

Tono muscular

El tono muscular se valora examinando la oposición a los movimientos pasivos. Debe requerirse al pariente que relaje la extremidad a explorar mientras la enfermera efectúa una serie de movimientos pasivos sobre dicho miembro, y evalúa el grado de resistencia. La valoración del tono muscular incluye signos de hipotonía, flaccidez, hipertonía, espasticidad
o rigidez.

Fuerza muscular

La fuerza muscular se valora haciendo que el paciente efectúe una serie de movimientos de resistencia. La fuerza del movimiento se gradúa utilizando una escala de seis puntos:
0: ausencia de contracción muscular.
1: indicios de contracción.
2: movimiento activo a favor de la gravedad.
3: movimiento activo en contra de la gravedad.
4: movimiento activo que vence una resistencia leve.
5: movimiento activo que vence una resistencia fuerte.

Las extremidades superiores pueden ser evaluadas pidiendo al paciente que agarre, apriete y suelte los dedosíndice y medio de la enfermera. Si se sospecha debilidad o asimetría, debe pedirse a los pacientes que extiendan ambos brazos con las palmas de las manos hacia arriba y que mantengan la posición con los ojos cerrados. 

Si el paciente presenta debilidad de un brazo, éste descenderá en posición de prono. Las extremidades inferiores deben valorarse pidiendo a los pacientes que levanten las piernas y las mantengan, siempre haciendo resistencia

ESTÍMULOS DOLOROSOS

Si los pacientes son incapaces de comprender las instrucciones, deben aplicarse estímulos
dolorosos para determinar la respuesta motora. La estimulación se realizará en cada extremidad para evaluar su función individual. La estimulación periférica se utiliza para determinar la función motora. Se pueden utilizar los siguientes métodos de estimulación periférica:
1. Presión en la uña. Se realiza aplicando presión firme, utilizando un objeto, como un lápiz, en la base de la uña. Los movimientos del paciente no deben interrumpirse mientras se aplica dicha presión.
1. Pinzamiento de la parte interna del brazo apierna. Se efectúa dando un fuerte pellizco de una pequeña porción sobre la zona sensitiva interna del brazo o de la pierna del paciente. Aunque esta forma de estimulación puede producir una herida, es la forma más efectiva para valorar la respuesta motora.

RESPUESTAS MOTORAS ANÓMALAS. 

Las respuestas motoras producidas por estímulos dolorosos se interpretan de forma diferente que las producidas voluntariamente. Estas respuestas pueden clasificarse en cuatro categorías:
1. Espontáneas. Se producen a pesar de no existir estímulos extemos y pueden no presentarse cuando se solicitan.
2. De evitación. Se producen cuando la extremidad que recibe el estímulo doloroso se flexiona normalmente en un intento de evitar el dolor.
3. De localización. Se producen cuando la extremidad opuesta a la que recibe el estímulo doloroso cruza la línea media del cuerpo para eliminarlo.
4. Anómalas 
a. Decorticación. Respuesta anómala de flexión que puede producirse espontáneamente o en respuesta a un estímulo doloroso.



b. Descerebración. Respuesta anómala de extensión que puede producirse espontáneamente o en respuesta a un estímulo doloroso.
c. Flaccidez. Ausencia de respuesta a estímulos 

Pupilas y ojos
La valoración de pupilas y ojos se centra en dos aspectos fundamentales: a) evaluación de la función pupilar, y b) evaluación de los movimientos oculares. 
En los pacientes inconscientes o que reciben agentes bloqueadores neuromusculares y sedación, k respuesta pupilar es uno de los pocos signos neurológicos que pueden valorarse.

Función pupilar

La función pupilar forma parte del sistema nervioso autónomo. El control parasimpático de la reacción pupilar se realiza a través de la inervación del nervio óculomotor (par craneal [PC] III), que procede del tronco cerebral, situado en el mesencéfalo. Cuando las fibras parasimpáticas son estimuladas, la pupila se contrae.

El control simpático de la pupila se origina en el hipotálamo, y viaja a lo largo de todo el tronco cerebral Cuando se estimulan las fibras simpáticas, la pupila se dilata.
La evaluación de la respuesta pupilar incluye la valoración del tamaño, forma (circular, irregular u oval) y el grado de reacción a la luz. 
Las dos pupilas deben comportarse de manera similar. Cualquiera de estos aspectos de la valoración pupilar puede alterarse en respuesta a un aumento de la presión sobre el nervio oculomotor, a nivel sesorial.

TAMAÑO PUPILAR.El tamaño de la pupila debe expresarse en milímetros, utilizando una escala pupilar para reducir la subjetividad del examen. 

Aunque la mayoría de las personas tienen pupilas de igual tamaño, es normal que exista una diferencia de hasta 1 mm entre las dos. La desigualdad se conoce como anisocoria, que existe en el 15-17% de la población'. La variación o desigualdad en el tamaño de las pupilas, especialmente en pacientes que no presentaban estas alteraciones, es un signo neurológico
significativo, que debe ser notificado inmediatamente, ya que puede ser un indicio de herniación. 
Debido a la localización del nervio oculomotor (PC III) a su salida del tentorio, el tamaño y reacción de las pupilas tiene un importante papel en la valoración física de los cambios de
presión intracraneal y síndromes de herniación. Además de por la compresión del PC III, pueden producirse cambios en el tamaño de las pupilas por otras razones. La dilatación pupilar se puede producir por la instilación de fármacos ciclopléjicos como atropina o escopolamina, o puede indicar también estrés importante. 
La contracción extrema de las pupilas puede indicar una sobredosis de narcóticos, compresión de la parte inferior del tronco cerebral o afectación bilateral del puente cerebral2.

FORMA PUPILAR

La forma de las pupilas es otro de los aspectos a considerar en la valoración pupilar. Aunque, normalmente, las pupilas son circulares, los pacientes con elevación de la presión intracraneal pueden presentar pupilas de forma irregular u oval. Las pupilas ovales pueden ser indicativas
de estadios iniciales de compresión del PC III.

Una pupila oval casi siempre se asocia con una presión intracraneal (PIC) de entre 18 y 35 mmHg. La forma oval representa una pupila de transición que retornará a su tamaño normal si la PIC se normaliza, pero progresará hacia la dilatación o fijación si la PIC no se trata o no puede ser controlada

REACCIÓN A LA LUZ. La evaluación directa de la respuesta pupilar a la luz se realiza incidiendo desde el canto externo del ojo con un haz estrecho de luz intensa. Si la luz incide directamente sobre k pupila, el reflejo o el brillo de la luz puede impedir la correcta visualización. La respuesta pupilar consensuada es la constricción de la pupila en respuesta
a la aplicación de la luz en el ojo opuesto La reacción pupilar puede alterarse por medicamentos, especialmente agentes simpáticos y parasimpáticos, traumatismos directos y cirugía ocular. Así mismo, la reacción pupilar es relativamente resistente a trastornos metabólicos, y puede utilizarse para diferenciar entre causas metabólicas y orgánicas
de la disminución del nivel de conciencia'.



Movimientos oculares

El control de los movimientos oculares se produce por la interacción de tres nervios craneales: oculomotor (PC ITI), troclear (PC IV) y abductor (PC VI)3. Las vías para estos nervios craneales aportan funciones integradas a través del centro internuclear del fascículo longitudinal medio
(FLM), situado en el tronco cerebral. El FLM proporciona la coordinación del movimiento de los ojos con la formación vestibular y reticular

PACIENTES CONSCIENTES. En pacientes conscientes, la función de los tres pares craneales oculares y su conexión con el FLM puede ser valorada pidiendo al paciente que siga con la mirada el movimiento del dedo de la enfermera en todas las direcciones. Si los ojos se mueven conjuntamente en los seis campos explorados los movimientos extraoculares son correctos

PACIENTES INCONSCIENTES
En los pacientes inconscientes, la valoración de la función ocular y de la inervacion del FLM se realiza mediante el reflejo oculocefálico (ojos de muñeca). Si los parientes están inconscientes debido a un traumatismo, la enfermera debe valorar la ausencia de lesión cervical antes de realizar esta exploración.
Para valorar el reflejo oculocefálico, la enfermera debe sujetar la cabeza del paciente y girarla bruscamente hacia un lado y hada otro, observando los movimientos oculares. Si el reflejo oculocefálico está intacto, se produce el movimiento en ojos de muñeca. Los ojos se desvían en dirección opuesta al movimiento de la cabeza. Si el reflejo oculocefálico está alterado, dicho movimiento no se produce. Esta ausenda de respuesta, es debida  a la permanencia de los
ojos en la línea media y su movimiento junto al de la cabeza, indica una afectación importante del tronco cerebral. 


Si el reflejo oculocefálico está alterado, el movimiento en ojos de muñeca también lo está. En esta situación, los ojos se mueven de forma irregular o en direcciones opuestas. La alteración de los reflejos oculocefálicos indica un cierto grado de lesión del tronco cerebral .

3 comentarios:

grupoec seiss dijo...

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