jueves, 8 de marzo de 2012

Neumotorax espontaneo


Bases para el diagnostico
  1. Inicio agudo de dolor torácico ipsolateral y disnea.
  2. Datos físicos minimos en casos leves , expansión torácica unilateral, disminución del fremito táctil, hiperresonancia, reducción de los ruidos respiratorios , desplazamiento mediastinico, cianosis en el neumotórax a tensión.
  3. Presencia de aire pleural en las radiografias de torax.


CONSIDERACIONES GENERALES
El Neumotorax o acumulación de aire en el espacion pleural, se clasifica como espontaneo (primario o secundario)o traumatico.
El espontaneo primario se produce en ausencia de enfermedad pulmonar de fondo.
El espontaneo secundario representa a una complicacion de alguna enfermedad pulmonar preexistente, por otra parte el traumatico es el resultado de un trauma penetrante o no penetrante y a menudo es iatrogeno, como por ejemplo despues de procedimientos como toracocentesis, biopsia pleural , colocacion de un cateter yugular interno o subclavio, biopsia pulmonar percutanea , broncoscopia con biopsia transbronquial y ventilacion mecanica con presion positiva. 
El neumotorax a tension suele presentarse de forma secundaria a un trauma penetrante, infeccion pulmonar, reanimacion cardiopulmonar o ventilacion mecanica con presion positiva. 

El neumotorax primario afecta principalmente a los varones, altos, delgados entre los 10 y 30 años de edad. Se considera que se produce por rotura apical subpleural de vejigas, en respuesta  a presion intrapleural negativa alta. Los antecedentes familiares y el tabaquismo tambien pueden constituir factores importantes.

El neumotorax secundario se produce como una complicacion del EPOC, asma, fibrosis quistica, tuberculosis y una amplia gama de enfermedades pulmonares infiltrativas incluyendo la neumonia. 

DATOS CLINICOS:
Signos y sintomas

El dolor toracico sobre el lado afectado , varia de minimo a grave, asi como la disnea que se presenta en casi todos los pacientes. Los sintomas suelen comenzar durante el reposo y se resuelve dentro de las primeras 24 horas aun si persiste el neumotorax. De manera alternativa , el neumotorax puede mostrar insuficiencia respiratoria grave que amenace la vida del paciente si este padece EPOC o asma subyacentes. 
Si el neumotorax es pequeño (menor que el 15 % de un hemitorax) los datos fisicos, ademas de la taquicardia leve no son impresionantes. Si el neumotorax es grande entonces disminuyen los sonidos respiratorios , reduccion del fremito tactil y disminucion de los movimientos toracicos . El neumotorax a tension debe sospecharse en presencia de taquicardia intensa , hipotension y desplazamiento mediastinico o traqueal. La hiperresonancia se observa con mayor frecuencia en el neumotorax a tension.

DATOS DE LABORATORIO
El analisis de los gases sanguineos arteriales revela hipoxemia y alcalosis respiratoria aguda en la mayoria de los pacientes , pero con frecuencia en innecesario. El neumotorax primario del lado izquierdo produce cambios en el eje QRS y onda T precordial en el ECG que puede interpretarse erroneamente como infarto agudo del miocardio.

IMAGENES
La demostracion de una linea pleural visceral en las radiografias de torax es diagnostica y puede revelarse mejor en una placa espiratoria . Unos cuantos pacientes tienen derrame pleural secundario que demuestra un nivel aire-liquido caracteristico en la radiografia de torax . En los pacientes en posicion supina , el neumotorax en una radiografia de torax convencional puede observarse como un surco costofrenico anormalmente radiolucido (el signo del surco profundo) . En pacientes con neumotorax a tension la radiografia de torax muestra una gran cantidad de aire en el hemitorax afectado y desplazamiento contralateral de las estructuras mediastinicas.


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Si el paciente es un varon joven , alto, delgado, que fuma, el diagnostico de neumotorax espontaneo primario suele ser evidente y puede confirmarse con RX de torax.En el neumotorax secundario a veces es dificil distinguir el neumotorax loculado de una bula enfimatosa . Quizas el neumotorax simule un IAM , embolia pulmonar o neumonia.

COMPLICACIONES
El neumotorax a tension llega a desarrollarse como resultado de ventilacion mecanica y pone en peligro la vida. Quizas haya neumomediastino y enfisema subcutaneo como complicaciones del neumotorax espontaneo .

TRATAMIENTO
Depende de la intensidad del neumotorax y de la naturaleza de la enfermedad de fondo. En un paciente confiable con un neumotorax pequeño estable puede ser apropiada solo la observacion . Muchos neumotorax pequeños se resuelven de manera espontanea conforme el aire se absorve en el espacion pleural. La oxigenoterapia complementaria incrementa la velocidad de absorcion del aire atrapado en el espacio pleural. 
El drenaje por aspiracion simple del aire pleural con un cateter con troquel pequeño quizas se efectue en casos de neumotoax espontaneos primarios que son mas extensos o progresivos.
La colocacion de un tubo toracico conectado a una valvula de HEIMLICH de una sola via proporciona proteccion contra el desarrollo de un hemotorax a tension , ademas permite la observacion en domicilio.
Los pacientes con neumotorax secundario con sintomas graves , deben de someterse a la colocacion de un tubo toracico , este se coloca debajo del drenaje del sello de agua y se succiona hasta que el pulmon se expanda